Холангиокарцинома печени особенности развития

Факторы риска

У большинства больных с установленным диагнозом холангиокарцинома в анамнезе отсутствуют какие-либо факторы риска. В то же время в литературе встречаются указания на по некоторые факторы, которые могут способствовать развитию холангиокарциномы:

• для Европы и Северной Америки наиболее значимым фактором риска является первичный склерозирующий холангит, который сам часто сочетается с неспецифическим язвенным колитом. Исследования показали, что риск развития холангиокарциномы у больных первичным склерозирующим холангитом составляет 10-15%, а при аутопсии холангиоцеллюлярный рак выявляется у 30% таких больных. Временной интервал между началом склерозирующего холангита и появлением злокачественной опухоли варьирует от одного года до 25 лет и более. К другим врождённым и хроническим заболеваниям желчевыводящих путей, увеличивающих риск развития холангиокарциномы относятся: болезнь Кароли и киста общего желчного протока, которые увеличивают риск развития холангиогенного рака на 15%, аденомы и множественный папилломатоз гепатикохоледоха, билиодигестивные анастомозы. Существуют исследования, показывающие, что в отличие от рака желчного пузыря, желчекаменная болезнь не увеличивает риск развития холангиокарциномы. В то же время, наличие камней непосредственно в желчных протоках, что часто встречается в азиатских странах, увеличивает риск развития холангиоцеллюлярного рака, что по всей видимости взаимосвязано с уровнем паразитарной инвазии билиарной зоны в этих странах.
• для стран Дальнего Востока и Юго-Восточной Азии ведущим фактором риска развития холангиокарциномы являются инвазии печеночных сосальщиков. Если в Таиланде, Лаосе и Малайзии наиболее часто происходит инвазия Opisthorchis viverrini, то в Японии, Корее и Вьетнаме речь идёт о Clonorchis sinensis.
• к другим факторам риска развития холангиокарциномы относятся: синдром Линча, болезнь Крона, курение, воздействие торотраста (диоксида тория), ранее использовавшегося рентгеноконтрастного вещества, дефицит альфа1-антитрипсина. Появились данные о связи холангиокарциномы с хроническими вирусными гепатитами B или С, и ВИЧ-инфекцией.

Методы лечения

При подозрении на холангиокарциному печени и желчетока назначается ряд диагностических процедур:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Выявляет наличие новообразований, изменения в протоках.
• КТ, МРТ.
• ПЭТ — вид томографии, позволяющий выявить маленькие новообразования (диаметром до 1 см).
• Эндоскопическая ретроградная панкреатохолецистография с применением контрастного вещества. Выявляет обструкцию протоков, наличие опухоли.
• Биопсия.

Терапия злокачественных опухолей комплексная, поэтому требует индивидуализированного подхода. Существует несколько направлений лечения:

• Оперативное;
• Лучевое воздействие;
• Использование противоопухолевых препаратов или химиотерапия;
• Комбинация методов;
• Паллиативная помощь.

На первом месте – хирургические методы. Удаляется желчный пузырь, доля печени и лимфатические узлы. На поздних стадиях лечение может быть расширено. Чем больше объем операции, тем меньше риск рецидива. На этом зиждется онкология.

Паллиативные вмешательства помогают пациенту облегчить симптомы. Используются эти приемы при неоперабельных и инкурабельных опухолях. Обычно стентируют желчные протоки или проводят стомы к кишечной трубке.

Лечение опухоли Клацкина

На пути лечения рака желчных протоков есть существенные трудности, вызванные его расположением, которое предопределяет плохую доступность при операции. Другим отягчающим фактором считается сложность диагностики ранних форм рака, из-за чего подавляющее большинство опухолей начинают лечить в поздних стадиях, когда прогноз неблагоприятен.

Основным способом лечения ранних стадий холангиокарциномы является хирургическая операция. Если новообразование не достигло значительных размеров, не проросло стенки желчных протоков, возможно выполнение холедохотомии, когда общий желчный проток рассекается в продольном направлении, с последующим иссечением опухоли. Проводится также стентирование желчных ходов для облегчения оттока желчи.

При поражении желчных ходов в границах одной доли печени показано ее удаление – лобэктомия. Операция может быть дополнена созданием пути сообщения между двенадцатиперстной кишкой и холедохом.

Самой объемной считается операция Уиппла, применяемая у больных с крупной холангиокарциномой. При этом вмешательстве удаляется фрагмент печени с неоплазией, участок желудка и поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь и его протоки, а также лимфоузлы пораженной области.

Самым радикальным способом лечения может стать пересадка печени, но этот метод практикуется редко ввиду распространенности опухолевого процесса и сложной процедуры подбора органа и трансплантации.

При невозможности провести радикальное лечение, хирурги прибегают к паллиативным методикам – наложению желчных анастомозов, стентированию протоков. Эти способы не избавляют от опухоли, но помогают улучшить самочувствие больных и устранить некоторые симптомы застоя желчи (зуд, желтуха).

Учитывая локализацию опухоли и высокий процент запущенных форм заболевания, операции обычно оказываются не радикальными, а паллиативными, направленными на ослабление негативного влияния рака на организм больного.

Хирургическое лечение может сочетаться с химиотерапией и облучением, хотя нет никакой гарантии, что такое комбинированное воздействие поможет в борьбе с опухолью.

При невозможности провести операцию либо после хирургического лечения могут быть назначены химиотерапия и облучение. В первом случае они направлены на разрушение тканей опухоли и облегчение оттока желчи, во втором – на профилактику рецидива и прогрессирования патологии. Для консервативного лечения применяют 5-фторурацил, препараты платины, гемцитабин.

Холангиокарциному относят к опухолям с плохим прогнозом, показатель выживания при ней – около полутора лет даже после хирургического лечения. Радикальные операции далеко не всегда эффективны и сопровождаются большим операционным риском, а осложнения очень серьезны – сепсис, абсцессы печени.

Если удалось обнаружить ранний рак и провести эффективное лечение, то продолжительность жизни может достигнуть 3-5 лет, но такие случаи редки. Неоперированные больные живут около полугода. В целом прогноз зависит от степени дифференцировки рака, наличия метастазов, возраста пациента, сопутствующего фона.

Эпидемиология

Частота встречаемости холангиокарцином составляет менее 2% от всех злокачественных заболеваний. В Европе и Северной Америке частота выявления холангиокарциномы составляет 1—2 человека на 100 000 населения. По данным аутопсии распространённость заболевания составляет от 0,01% до 0,46%. Заболеваемость холангиокарциномой выше в странах, находящихся в эндемичных зонах по отношению к паразитарным инвазиям печени. На Дальнем Востоке (Китай, Гонконг, Корея, Япония), где распространён Clonorchis sinensis, доля холангиокарцином составляет 20% от всех первичных опухолей печени. В Японии и Израиле частота возникновения холангиокарцином составляет 5,5 и 7,3 на 100000 населения в год.

Холангиоцеллюлярный рак является болезнью пожилых людей, наибольшее число заболевших приходится на возраст 50 — 70 лет, а пик заболеваемости приходится на восьмую декаду жизни.

Заболевание несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин, что, возможно, связано с более частой встречаемостью у них первичного склерозирующего холангита, который является одним из факторов риска при развитии холангиокарцином.

В последние 30 лет наблюдается значительный рост частоты возникновения холангиоцеллюлярного рака у пациентов старше 45 лет, что прежде всего, связано с улучшением качества диагностики и ростом числа факторов риска.

Дифференциальная диагностика

Диагностический поиск при подозрении на рак желчных путей следует

начинать при билиарной обструкции (например, желтухе, изменении печёночных показателей холестатических свойств, расширении протоков при

инструментальных исследованиях) в отсутствие её альтернативного объяснения, например, холедохолитиаза или патологического образования головки

поджелудочной железы. При выявлении несимптомных узловых образований

в печени, в первую очередь, следует исключить метастазы опухолей других

органов, а также доброкачественные и паразитарные образования печени.

Холангиокарциному следует исключать у пациентов с изолированными образованиями печени, выявленными при инструментальных методах обследования

при нормальном уровне АФП, РЭА и СА199

Холангиокарцинома симптомы

Холангиокарцинома – редкое явление (2% случаев). По статистике жители Северной Америки и Европы заболевают таким видом рака в одном-двух случаях из 100 000. Выше риск заработать себе опухоль Клацкина в эндемичных зонах (Китай, Япония, Корея). Наиболее подвержены холангиокарциноме пожилые мужчины

В настоящее время увеличивается число пациентов, поступивших с диагнозом «рак», поэтому важно помнить о своем здоровье и вовремя выявить у себя нарушения

Как и любая злокачественная опухоль, внепеченочная холангиокарцинома распознается очень тяжело. Однако есть определённые признаки, обнаружив которые, следует немедленно записаться на полное обследование. Рассмотрим их подробнее:

• механическая желтуха (закупорка желчного протока характеризуется окрашиванием кожи в жёлтый цвет) – главный симптом;
• непрекращающийся зуд;
• тянущая боль в верхнем районе живота;
• резкая потеря веса за счет полного отсутствия аппетита;
• повышенная температура;
• тёмный цвет мочи;
• светлый окрас стула;
• гепатомегалия (наблюдается у каждого третьего больного раком).

Все эти признаки появляются неожиданно и развиваются с большой скоростью. Однако у некоторых пациентов симптомы различны, так как опухоль проявляется в зависимости от степени развития.

Клиническая картина

Первые симптомы, с которыми сталкивается врач гастроэнтеролог, обычно связаны с непроходимостью желчных протоков. Больной обращается с жалобами на пожелтение кожных покровов, зуд. Часто наблюдается потемнение мочи и обесцвечивание каловых масс. Из-за нарушения усвоения жиров пациенты теряют вес. Снижение массы тела также может быть связано с отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, раковой интоксикацией. На поздних стадиях заболевания появляются боли в правом подреберье.
Холангиокарцинома может осложняться холангитом (воспалением желчных протоков). У больных повышается температура, появляются симптомы лихорадки. Если опухоль возникла на фоне склеротических процессов или при желчнокаменной болезни, отмечается ухудшение состояния пациента. Усиливаются боли, желтушность, зуд, появляется слабость, тошнота, снижение аппетита.
К сожалению, симптомы холангиокарциномы не являются специфическими. Поставить диагноз исключительно на основе анамнеза и осмотра практически невозможно. Заболевание приходится дифференцировать с острыми вирусными гепатитами, лептоспирозом, холангитом, камнями или склеротическими процессами в желчном пузыре, циррозом печени, раком головки поджелудочной железы.

Примечания

1. ↑
2. ↑
3. ↑
4. Percy C., Van Holten V., Muir C. et al. International classification of diseases for oncology. 2nd ed. Geneva: World Health Organization. 1990.
5. ↑
6. ↑
7. Y. Fong, N. Cemeny, T.S. Lawrence. Cancer of the Liver and Biliary Tree. Jn. Cancer Principles and Practice of Oncology. Ed V.T. de Vita e.a., v 1, 2001, 1162–1203
8. ↑
9. ↑
10.  (недоступная ссылка). Дата обращения 22 сентября 2012.
11. ↑
12. ↑
13. Ш. Шерлок, Дж. Дули. Заболевания печени и желчных путей

14. К эпидемиологическим исследованиям, которые изучали связь заболеваемости холангиокарциномой с первичным склерозирующим холангитом относятся:

15. Bartlett DL, Ramanthan RK, Ben-Josef E. Cancers of the biliary tree. In: DeVita J, V.T., Lawrence TS, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 8th ed: Wolters Kluwer; Lippincott Williams & Wilkins; 2008:1156-1186.
16. Rajagopalan V, Daines WP, Grossbard ML, Kozuch P. Gallbladder and biliary tract carcinoma: A comprehensive update, Part 1. Oncology (Williston Park) 2004;18:889-896.
17. В ситуации с ВИЧ-инфекцией речь может идти о повышении риска в связи с частой ассоциацией этой инфекции с вирусными гепатитами
18. Nakajima T., Kondo Y., Miyazaki M. et al. A histopathologic study of 102 cases of intrahepatic cholangiocarcinoma: histologic classification and modes of spreading // Hum. Pathol. – 1988. – Vol. 19, № 10. – P.1228—1234.
19. Места слияния правого и левого долевых печеночного протоков в общий печеночный проток
20. ↑
21. ↑

Лечение

При неоперабельном или метастатическом процессе, осложнённом желтухой, необходимо обеспечить отток желчи, что улучшает качество жизни

больного и создаёт условия для проведения ХТ. При нарушении желчеотведения более, чем в 25 % случаев ХТ осложняется холангитом, чаще после реконструкции / дренирования / стентирования желчевыводящих путей. Лечение

обострений холангита заключается в ранней антибактериальной терапии

(с учётом антибиотикограммы) при обеспечении адекватного оттока желчи.

Гипербилирубинемия >2–3 ВГН, повышение уровня трансаминаз более, чем

в 5–8 раз, признаки стойкого нарушения белково-синтетической функции печени (альбумин плазмы

противопоказаниями к ХТ. В случаях заболевания на фоне цирроза проведение

ХТ сопряжено с частыми и выраженными осложнениями.

Диагностика

Основой диагноза билиарного рака является морфологическое исследование. Биопсия обязательна для подтверждения диагноза при отказе от

хирургического вмешательства и планировании лучевой или химиотерапии,

а также в случаях сомнительной природы стриктур (например, хирургические

вмешательства на протоках в анамнезе, первичный склерозирующий холангит, камни желчных протоков и т.д.). Морфологическая верификация не обязательна при планируемом хирургическом лечении. Решение о выполнении

биопсии или обоснованном отказе от её выполнения должно приниматься на

мультидисциплинарном онкологическом консилиуме.

• Сбор жалоб и анамнеза.

• Врачебный осмотр, оценка общего состояния по шкале ECOG, общеклиническое обследование.

• Лабораторная диагностика: общий и биохимический анализы крови,

определение онкомаркеров СА199, РЭА, АФП (для внутрипеченочного

поражения). Следует учитывать, что уровень СА199 повышается при билиарной обструкции, гепатитах, холелитиазе, муковисцидозе и др.

• МРТ с контрастированием и МРХПГ.

• КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с в / в контрастированием.

Типы злокачественных опухолей желчных протоков

Злокачественные опухоли могут развиться в любой части желчного протока и, в зависимости от их местоположения, классифицируются на 3 вида:

• Рак внутрипеченочных желчных протоков
• Рак желчных протоков в области ворот печени (иначе – внутригрудная холангиокарцинома)
• Рак дистальных желчных протоков.

Развивающиеся в этих различных областях опухоли могут вызывать различные симптомы.

Внутрипеченочная холангиокарцинома развивается в небольших отделах желчных протоков внутри печени. Ее иногда можно спутать с раком, который начинается в клетках печени и называется гепатоцеллюлярной карциномой, и часто лечится таким же образом. Только около 1 из 10 диагностированных холангиокарцином являются внутрипеченочными.

Внутригрудная холангиокарцинома развиваться в воротах печени, где соединяются печеночные протоки. Этот вид карциномы имеет также собственное название – опухоль Клацкина. Это наиболее распространенный тип среди злокачественных опухолей желчных протоков и составляет 6 или 7 из каждых 10 диагностированных желчных карцином. Этот вид онкологии сгруппирован с раком дистальных желчных протоков, как внепеченочные злокачественные новообразования желчных протоков.

Дистальная холангиокарцинома развивается дальше желчного протока и ближе к тонкой кишке. Этот тип онкологии относится к внепеченочным и составляет от 2 до 3 из каждых 10 случаев заболевания раком желчных протоков.

Классификация

По локализации

В зависимости от локализации опухоли холангиоцеллюлярный рак подразделяется на:

• внутрипеченочные (периферические) холангиокарциномы, происходящие из внутрипеченочных желчных протоков. Это опухоли, находящиеся в толще ткани печени и занимающие второе место по частоте после гепатоцеллюлярного рака среди первичных опухолей печени. Они составляют 10—25% всех случаев холангиокарцином, с равной частотой на каждый долевой проток.
• внепеченчные холангиокарциномы, исходящие из внепеченочных желчных путей, которые, в свою очередь подразделяются на:
  • проксимальные (воротные, гилюсные, опухоли Клацкина) холангиокарциномы, располагающиеся в области конфлюенса. Это наиболее частая локализация холангиоцеллюлярного рака — частота поражения желчных протоков в области конфленса составляет 20%, а в проксимальной части общего печеночного протока — 30%. В зависимости от отношения опухолей в области слияния долевых протоков H. Bismuth была разработана своя классификация проксимальных холангиокарцином.
  • дистальные холангиокарциномы, исходящие из педиулярной или интрапанктератической части желчных протоков. Часть авторов располагает их от конфлюенса до ампулы Фатерова соска, согласно другим источникам к ним необходимо относить опухоли, локализующиеся в желчных протоках между конфлюенсом и верхней границей поджелудочной железы. Частота опухолей дистальных отделов общего желчного протока 20—25% случаев. В свою очередь, иногда эту группу опухолей разделяют на срединные (педикулярные) и дистальные (интрапанкреатические) холангиокарциномы, но подобное деление мало оправдано, в связи с отсутствием различий в тактике ведения и прогнозом.

В 5% случаев отмечается мультифокальный рост опухоли.

По структуре

По макроскопической структуре, согласно классификации Группы по исследованию рака печени Японии (Liver Cancer Study Group of Japan), внутрипеченочный холангиогенный рак делится на три основных вида:

• массивный — наиболее частый
• перипротоков-инфильтрирующий
• внутрипротоковый — с папиллярным ростом или с формированием опухолевого тромба.

По характеру роста рак желчных протоков подразделяются на:

• инфильтративный
• полиповидный
• экзофитный
• смешанный.

Лечение холангикарциномы печени

Хирургическое вмешательство — оптимальный метод лечения больных холангиокарциномой печени. Пятилетняя выживаемость после резекции печени варьирует от 25 до 50%. Лучшие результаты зафиксированы в азиатских центрах. Различия в результатах лечения можно объяснить разным анатомическим расположением опухолей. При внутрипечёночной локализации, достаточно редкой в западных странах, долгосрочный прогноз лучше, чем при инфильтративном типе. Плохой прогноз инфильтративного типа опухоли объясняют распространением новообразования вдоль глиссоновой капсулы и частым вовлечением лимфатических узлов.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи — .

Возникновение дочерних узлов часто коррелирует с большими размерами опухоли и метастатическим поражением лимфатических узлов, что служит определяющим прогностическим фактором. Пятилетняя выживаемость больных с холангиокарциномой печени при отсутствии дочерних узлов и метастатического поражения лимфатических узлов составляет 35%. Лишь у небольшой части пациентов при наличии отягощающих факторов выживаемость превышает 3 года. Основная причина смерти больных — внутрипечёночные рецидивы опухоли. Ни один из известных методов не оказывает положительного эффекта при рецидиве. Трансплантацию печени в качестве эффективного метода лечения холангиокарциномы печени обычно не рассматривают, поскольку пятилетняя выживаемость не превышает 30%.

Симптомы

• Пожелтение кожи
• Озноб
• Стул цвета глины
• Лихорадка
• Ощущение зуда
• Потеря аппетита
• Потеря веса
• Боль в верхней правой части живота, которая может отдавать в спину

Особенно опухоль Клацкина дает внешнее проявление в виде пожелтения кожи на фоне ухудшения результатов показателей функции печени. Не случайно опухоль Клацкина – механическая желтуха.

Прежде всего, предполагая наличие желтухи (первичная диагностика не может сразу предположить развитие самого тяжелого заболевания), проводится обследование именно по этому поводу. И вот, если в ходе первичного обследования в желчных путях обнаруживается наличие опухоли, то диагноз пересматривается в сторону холангиокарциномы.

Подготовка к назначению

Начните с назначения на прием к врачу, если у вас есть признаки или симптомы, которые вас беспокоят. Он или она может рекомендовать тесты и процедуры для расследования ваших признаков и симптомов. Если врач определяет, что у вас холангиокарцинома, он или она может направить вас к врачу, который специализируется на заболеваниях пищеварительного тракта (гастроэнтеролог) или доктору, который специализируется на лечении рака (онколог).

Что ты можешь сделать

• Помните о любых ограничениях на досрочное назначение, таких как ограничение вашей диеты.
• Перечислите свои симптомы, в том числе любые, которые не связаны с причиной, по которой вы назначили встречу.
• Перечислите личную информацию, включая последние изменения или стрессоры.
• Перечислите все ваши лекарства, витамины и добавки, включая дозы.
• Попросите родственника или друга сопровождать вас, чтобы вы помнили, что говорит врач.
• Перечислите вопросы, чтобы спросить своего врача.
• Принесите копии ваших медицинских записей к вашему назначению, если вы впервые видите нового врача. Если вы сделали сканирование на другом объекте, попросите, чтобы файлы, содержащие эти изображения, были помещены на компакт-диск и довели это до вашего назначения.

Некоторые основные вопросы, которые следует задать вашему врачу, включают:

• Есть ли у меня рак желчных протоков? Какой тип?
• Какова стадия моего рака?
• Что говорит мой доклад о патологии? Могу ли я получить копию отчета о патологии?
• Нужно ли мне больше тестов?
• Каковы мои варианты лечения?
• Каковы потенциальные побочные эффекты каждого варианта лечения?
• Есть ли одно лечение, которое вы считаете лучшим для меня?
• Как мое лечение повлияет на мою повседневную жизнь?
• Сколько времени я могу принять, чтобы принять решение о лечении рака желчных протоков?
• Каков ваш опыт в диагностике и лечении рака желчных протоков? Сколько хирургических процедур для этого типа рака проводится каждый год в этом медицинском центре?
• Должен ли я видеть специалиста по раку желчного протока? Что это будет стоить, и будет ли моя страховка покрывать его?
• Есть ли у вас какие-либо брошюры или другие печатные материалы, которые я могу взять со мной? Какие сайты вы рекомендуете?

В дополнение к вопросам, которые вы готовы задать своему врачу, не стесняйтесь задавать дополнительные вопросы во время вашего визита.

Что ожидать от вашего врача

Ваш врач может задать вам несколько вопросов, таких как:

• Когда вы впервые начали испытывать симптомы?
• Насколько тяжелы ваши симптомы? Являются ли они случайными или непрерывными?
• Что-нибудь улучшает или ухудшает ваши симптомы?

Холангиокарцинома печени особенности развития

Такая опухоль печени, как холангиоцеллюлярный или холангиогенный рак, имеет по медицинской терминологии ещё одно название – холангиокарцинома желчных протоков. Это очень редкая форма онкоопухоли, поражающая любые отделы билиарного дерева – системы, предназначенной для транспортировки желчи из секереторного органа в 12-перстную кишку и состоящей из скопления внутри- и внепечёночеых протоков.

Рак желчных протоков

Она имеет несколько специфических особенностей:

• имеет полное анатомическое сходство с раковой опухолью мочевого пузыря и идентичную ей модель метастазирования, но при этом клинические симптомы холангиокарциномы печени индивидуальны;
• по гистологической структуре относится к аденокарциномам (железистым формам раков);
• является инвазивной формой и рано начинает прорастать в стенки каналов;
• характеризуется высокой летальностью.

Стоит отметить, что поражающий желчные протоки рак печени у детей не развивается. Очень редко его появление отмечается в подростковой группе пациентов мужского пола.