Дробление камней в желчном пузыре при помощи лазера

Контактные методики

В этой статье мы кратко рассмотрим основные существующие способы проведения литотрипсии.

Химическая контактная литотрипсия

Этот способ измельчения конкрементов считается наиболее безопасным среди прочих контактных способов. Перед проведением операции пациента необходимо обследовать на предмет наличия у него аллергии на вещество, применяемое для измельчения конкрементов. Под наркозом производится лапароскопическое вмешательство, в процессе которого через специальную полую трубку (троакар) вводится катетер, посредством которого в полость органа подается особый химический раствор, который растворят конкременты. После этого полость желчного пузыря промывается, чтобы вместе с раствором вывести из неё оставшиеся частички. Химическая контактная литотрипсия используется в случаях, когда желчные протоки  – слишком узкие, и прочие методики измельчения конкрементов неприменимы.

Механическая контактная литотрипсия

Эта методика подразумевает полноценное хирургическое вмешательство. После того, как пациента подготовят к операции и подадут наркоз, на животе осуществляется разрез, через который вводится литотриптор (специальное устройство, с помощью которого производится дробление). Он похож на корзинку, снабженную тросиками для захвата измельчаемого образования. В корзинке размещен механизм для оказания  на конкремент сильного давления, под действием которого  он измельчается. Если удалось раздробить образование на очень мелкие частички, то их вымывают из полости желчного пузыря специальным раствором.

Стоит сказать, что применение данное методики может привести к возникновению осложнений (как в процессе операции, так и после её завершения). Во время хирургического вмешательства у врача могут возникнуть проблемы с введением литотриптора через просвет жёлчного протока, в котором он может элементарно застрять и травмировать его стенки.  Кроме того, захватить камень литотриптором тоже удается не всегда, что делает его измельчение невозможным.  Дополнительные трудности при проведении такой операции создают такие заболевания, как желтуха и холангит.

Контактную литотрипсию назначают:

  • пациентам с единичными желчными камнями размером больше 1-го сантиметра;
  • в случае наличия нескольких конкрементов, которые расположены вплотную друг к другу;
  • если конкременты заполняют почти всю полость пузыря;
  • если конкремент сформировался в общем желчном протоке (холедохе) и вызвал появление воспаления и желтухи;
  • пациентам молодого возраста, с целью сохранения функциональности сфинктера этого органа.

Процедура литотрипсии

Нельзя применять такой способ дробления в случае:

  1. очень крепких конкрементов на фоне желтухи и холангита;
  2. если больной находится в тяжелом состоянии;
  3. если камни расположены во внутрипеченочных желчных протоках;
  4. если желчные протоки сильно расширены.

Лазерная контактная литотрипсия

Эта современная методика в последнее время применяется все более широко. При помощи лазера есть возможность измельчить камни не только холестериновой, но и другой природы. Такой метод часто применяется к пациентам в возрасте более 60-ти лет, поскольку у них начинается развитие всевозможных осложнений желчнокаменной болезни. Кроме того, люди в этом возрасте могут просто не выдержать общего наркоза и не перенести самой операции из-за наличия патологий сердечно-сосудистой и/или дыхательной системы.

Само вмешательство является малоинвазивным. Через небольшой разрез стенки брюшины в полость желчного пузыря вводится трубка, на которой расположено лазерное устройство. С помощью лазера практически любые виды конкрементов можно измельчить в пыль. Такая литотрипсия весьма эффективна против камней, плотность которых очень высока. После разрушения конкремента его остатки по этой же трубке отсасываются с применением физиологического раствора.

Основным недостатками лазерного дробления является то, что процедура требует очень высокой точности проведения. Малейшее отклонение луча от камня может привести к сильному ожогу слизистой оболочки органа.

Описание

Дробление камней в желчном пузыре при помощи различных физических методов называется литотрипсией. Этот метод лечения становится все более популярным, так как не требует длительного наркоза и подходит людям со многими хроническими заболеваниями, в частности пожилым.

Малоинвазивные методы лечения калькулезного холецистита можно разделить на две группы: контактные и дистанционные.

  1. Контактные способы выполняются во время проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или фистулографии. Таким образом диагностический метод одновременно становится и лечебным.
  2. Дистанционные методы основаны на физических свойствах ультразвуковых волн проникать вглубь организма и на нужной глубине разрушать конкременты.

Как проводится дробление желчных камней

Желчекаменная болезнь – заболевание, которое на сегодняшний день подвластно лечению несколькими способами, в том числе возможно и безоперационное лечение. Одним из методов является дробление камней в желчном пузыре, проводимое с использованием различных методик. Остановимся на этом подробнее.

Как проводится дробление желчных камней

Дробление желчных камней с использованием физических факторов:

• С использованием подводного искрового разряда;

• С использованием электромагнитной генерации ударных волн;

• С использованием пьезоэлектрического генерирования ударных волн.

Для раздробления камней до размеров, при которых возможно их выведение естественным путем (не более 3 мм) необходимо провести 1-7 сеансов. Обычно процедуру проводят в сочетании с медикаментозным растворением камней для получения более эффективного результата в сжатые сроки.

Показания

Метод применим лишь к пациентам с холестериновыми камнями без обызвествления, в диаметре не превосходящими 3 см. Помимо размеров, есть ограничение и по количеству камней: их должно быть не более 3-4 штук.

Противопоказания

  • Нарушение свертываемости крови;
  • Хронический холецистит;
  • Язва и панкреатит;
  • Наличие электронного кардиостимулятора.

Побочные эффекты

  • Возможно повреждение стенки желчного пузыря в результате воздействия вибрации (особо опасно из-за возможности возникновения спаек с кишечником, могущих привести к спаечной кишечной непроходимости);
  • Повреждение стенки может привести к развитию воспалительного процесса;
  • Вероятность возникновения закупорки желчных протоков.

Существуют ли другие методы дробления камней?

При относительно малых размерах желчного камня (от 5 до 20 мм), помимо метода, описанного выше, применяются дробление в желчном пузыре камней ультразвуком и дробление камней лазером. Дробление камней лазером является наиболее оптимальным, так как данный метод позволяет фрагментировать и разрушать любые образования.

Дробление лазером происходит дистанционно, зависит от профессионализма врача. Как и при дроблении лазером, дробление в желчном пузыре камней ультразвуком осуществляется через прокол в передней брюшной стенке. Явным достоинством данных способов является малая инвазивность.

• Размер камней не может превышать 3 см;

• Риск травмирования стенки желчного пузыря;

• Вероятность рецидива очень высока;

• Возможность развития осложнений;

• Потребность в дорогостоящем специальном оборудовании.

Методика удаления камней с помощью контактного литолиза

Вообще слово «литолиз» в буквальном смысле означает «растворение камня». Другими словами, растворение камней описанными выше медицинскими препаратами можно назвать медикаментозным литолизом.

Что же такое тогда контактный литолиз?

Чтобы оценить силу его воздействия, скажем, что камень холестериновой природы это вещество способно растворить всего за несколько часов.

В течение всей процедуры врач несколько раз выкачивает из полости  желчного сам растворитель и продукты его воздействия (растворенные компоненты бывшего камня), при этом постоянно вводя в орган свежие дозы растворяющего вещества.

В качестве такого мощного растворителя применяют метилтертбутиловый эфир (английская аббревиатура МТВЕ).  Главная опасность процесса состоит в том, что только оболочка желчного пузыря устойчива к его воздействию. Если же МТВЕ попадет в ткани кишечника – это может спровоцировать весьма интенсивное воспаление его слизистой (вплоть до образования язвы). В связи с этим проведение такой операции должно быть максимально точным и профессиональным. С недавних пор ходят слухи о новом, не менее эффективном и более безопасном растворителе под названием этил-пропионат, однако он пока находится в стадии апробации, и подробной информации о нем у нас нет.

Где делают такие операции?

Увы, но в настоящее время данная методика находится в самом начале пристального изучения, и отдаленные последствия таких операций пока неизвестны. К примеру, ни на территории США, ни территории  нашей страны Министерством здравоохранения этот способ удаления желчных конкрементов официально не одобрен. Его применение допускается только в специальных научных учреждениях после одобрения этической комиссии.

Кроме того, эта методика имеет ряд противопоказаний (например, стенки органа должны быть нормальной толщины, и его моторика тоже должна быть в норме; если это не так – применение контактного литолиза не разрешено). По непроверенным данным, подобные процедуры проводятся в Иркутске и Альметьевске (Республика Татарстан), однако большинство практикующих хирургов относятся к их применению весьма настороженно.

В любом случае, хотя медицинская наука и не стоит на месте, изыскивая все новые способы лечения желчнокаменной болезни с сохранением органа, предпочтение в настоящий момент отдается проверенным и апробированным методам, о которых мы сказали выше. Большинство гастроэнтерологов при наличии большого количества конкрементов и в случае их разрастания до значительных размеров рекомендуют лапароскопическую холецистэктомию.

Почему возникает желчекаменная болезнь

Заболевание появляется при формировании конкрементов в желчном пузыре и холедохе, что провоцирует холецистит. Все образования отличаются своим составом и размером. Камни бывают холестериновые, смешанные или известковые (образованные  при избытке солей кальция) или билирубиновые (коричневого или черного цвета).

Причинами появления желчных камней обычно становятся следующие факторы:

  • избыточная масса тела, ожирение;
  • обтурация холедоха или его обструкция;
  • цирроз печени или гепатит любой стадии;
  • холецистит;
  • избыток солей;
  • врожденные аномалии билиарных органов;
  • интенсивный распад клеток эритроцитов;
  • избыток в рационе белков и жиров животного происхождения;
  • недостаточная физическая активность;
  • повторная беременность.

Желчнокаменная болезнь

Встречаются случаи, когда симптомы отсутствуют, тогда образования в билиарной системе выявляются на УЗИ и других инструментальных методах диагностики. Врач выдает особые рекомендации, если операция обязательна.

Когда необходима операция при желчных камнях

В первую очередь пациент направляется на ультразвуковое обследование брюшной полости, основное исследование при подозрении на желчнокаменную болезнь. По итогам врач может судить о расположении конкрементов, их размере и сопутствующем воспалении.

После УЗИ и сдачи крови на лабораторные исследования, врач направляет пациента на операцию, холецистэктомию. Это делается во всех случаях, когда размер образования составляет более 2 мм. Хирургическое вмешательство избавит от конкрементов в билиарной системе по двум методам:

  • холецистэктомия, в ходе которой удается желчный пузырь и все конкременты в нем. Для этого хирурги делают надрез на коже живота, через который будет изъят желчный пузырь. После такой операции часто возникают осложнения;
  • лапароскопическая холецистэктомия, когда пузырь удаляют через несколько проколов лапароскопом в разных местах. Восстановительный период после этого в несколько раз легче и быстрее, а осложнений почти не возникает.

Если выявлены камни в желчном пузыре когда необходима операция решать самому пациенту, но врач рекомендует не затягивать с решением

Важно успеть удалить конкременты до наступления первой желчной колики или экстренно после её прихода

Операция крайне необходима в следующих состояниях:

Полезная информация
1большие камни в желчном пузыре
2развитие острого холецистита и появление желчных колик
3печеночные колики после еды
4тошнота, сильная и долгая рвота, боли справа под ребрами
5болевой приступообразный синдром в правом подреберье, отдающий в шею или под лопатку

Как правило, симптомы камней в билиарной системе проявляются не сразу, а спустя долгие годы, когда конкременты успевают вырасти до больших размеров. В таком случае вопрос, нужна ли операция, уже не имеет смысла, и оперироваться необходимо как можно скорее.

Открытая холецистэктомия

Хирургическое вмешательство проводится под общей анестезией. Его продолжительность – от 1 до 2 часов.


Открытая холецистэктомия – это радикальный метод удаления ЖП

Ход открытой операции на желчном пузыре:

  1. В желчный проток вводят контрастный раствор для лучшей визуализации.
  2. Потом хирург делает разрез под рёбрами или посередине брюшной стенки в области пупка.
  3. Сосуды и протоки, которые связаны с ЖП, пережимают клипсами или ушивают специальными нитями.
  4. Тело ЖП тупым методом, чтобы не повредить остальные органы, отделяют от печени.
  5. Перевязанные протоки и сосуды отрезают, а ЖП устраняют.
  6. На оперированный участок устанавливают дренаж. Трубку удаляют примерно через 24 часа.
  7. На рану накладывают швы.

После операции пациента переводят в реанимацию, где за его состоянием следят врачи.

Важно. В первые сутки после операции не рекомендуется двигаться и пытаться встать

Открытая холецистэктомия необходима в экстренных случаях, когда болезнь угрожает жизни человека.

Многих пациентов интересует вопрос о том, нужно ли удалять ЖП при наличии в нём камней. Решение о назначении операции принимает врач, когда возникает угрожающая симптоматика. В остальных случаях лучше прибегнуть к неинвазивным и малоинвазивным методам.

Последствия полостной операции малоприятны. После открытого хирургического вмешательства пациент восстанавливается на протяжении 1–1,5 месяца. Процент осложнений в этом случае выше. Кроме того, после холецистэктомии остаются рубцы.

Ход операции

Под общим обезболиванием при лапароскопии через разрезы в брюшной стенки в брюшную полость нагнетается углекислый газ, а затем вводится лапароскоп и инструментальные троакары. Пересечение и перевязка пузырного протока и пузырной артерии делается для предотвращения перемещения камней из пузыря в протоки, а перевязка артерии позволяет провести бескровное удаление органа.

Для гемостаза применяют электрокоагуляцию или лазер. Желчный пузырь вылущивают из ложа и иссекают целиком. Культя пузырного протока не должна быть больше 1 см, поскольку это может привести к образованию мешкообразного расширения, в котором опять начнут формироваться камни.

Обработку культи производят после интраоперационной холангиографии и зондирования желчных протоков. Ложе пузыря нужно ушивать так, чтобы края плотно прикасались всей раневой поверхностью к печени и не появились полости. Различают две техники удаления желчного пузыря: от шейки и от дна.

При обоих способах самое важное и опасное выделить и перевязать пузырную артерию и пузырный проток в области печеночно-двенадцатиперстной связки. Опасность заключается в том, что при повреждении печеночной артерии или ее ветвей необходима перевязка, а она вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены кровотечение сложно остановить

Если конкременты крупные и затрудняют извлечение органа через небольшие разрезы, то камни измельчают внутри желчного пузыря

В 5% случаев лапароскопическая холицистэктомия заканчивается лапаротомией. Разрез брюшной стенки приходится делать в основном из-за острого холецистита, осложненного эпиемой желчного пузыря. Осложнения после лапароскопии наблюдаются в 1,6–8%. Возникают они из-за оставления камней, занесения инфекции, повреждения желчных протоков.

От развившихся осложнений и наличия конкрементов в общем протоке, будет зависеть сколько длиться операция. Обычно на операционном столе пациент проводит около часа, однако если есть осложнения, то время может увеличиться в несколько раз.

Дистанционные методики

Такие методики весьма популярны  на ранних стадиях развития желчных камней, когда их размеры еще малы. Эти способы дробления не требуют хирургического вмешательства и весьма просты в применении. Суть такой литотрипсии заключается в разрушении камня с помощью либо ультразвуковых, либо ударных волн. Процедура не требует госпитализации и проводится в поликлиниках, имеющих соответствующее оборудование, в случаях, когда у пациента нет противопоказаний.

Ударно-волновая литотрипсия дает волны большей силы, и её применяют при размерах конкрементов более трех миллиметров. Ультразвуковое дробление применяется для более мелких камней и действует более мягко.

Ударно-волновая методика

Такая методика применяется в случаях, когда операция пациенту по каким-либо причинам противопоказана. Размер конкрементов не должен  быть более трех сантиметров, а их количество в полости пузыря – не более трех.

Применение ударно-волновой литотрипсии противопоказано в случаях:

  • наличия у пациента панкреатита или язвенной болезни;
  • при нарушении свертываемости крови;
  • при хроническом холецистите;
  • если у больного имеется установленный кардиостимулятор;
  • если вес пациента –  более 150-ти килограмм.

Если говорить о возможных осложнениях при использовании данного метода, то они связаны с тем, что воздействие ударных волн не ограничивается только измельчаемыми камнями. Они также  действуют подкожную клетчатку, саму кожу и слизистую оболочку органа. Сильная вибрация, создаваемая этими волнами, повреждает стенки капилляров и мелких сосудов, что может привести к появлению кровоизлияний и  гематом. Кроме того, под воздействием вибрации на слизистой оболочке пузыря может возникнуть воспаление. Также в процессе проведения процедуры есть риск закупорки желчного протока и возникновения желчной колики.

Ударно-волновая литотрипсия бывает трех видов:

  1. пьезоэлектрическая;
  2. электрогидравлическая;
  3. электромагнитная;

Пьезоэлектрическая методика подразумевает использование для распространения волн пьезоэлектрических пластин, изготовленных из специальной  керамики. С её помощью можно измельчать камни до 1-го сантиметра в диаметре. Это довольно малошумная процедура, однако её стоимость весьма высока, поскольку используемые  керамические пластины, которые часто приходится менять, весьма  дороги.

Электромагнитная литотрипсия использует импульсы, создаваемые специальными электромагнитными катушками. Эти импульсы собирают в пучок, используя для этого двояковогнутую линзу. Этот пучок и направляется на объект дробления. Мембрана, сквозь которую импульс подается на линзу, а также сами катушки, требуют замены раз в 10 месяцев.

Электрогидравлический способ подразумевает использование электрического импульса и воды. Вода предварительно закачивается в особый мешок, который и передает ударные волны пациенту. Сила волны у этого метода – самая высокая (по сравнению с двумя предыдущими), и это дает возможность дробить даже трехсантиметровые конкременты.

Ультразвуковой способ дробления

Ультразвуковая литотрипсия

Сила этих волн меньше, чем при ударно-волновых процедурах, и поэтому при плотных и больших конкрементах они неэффективны.  Максимальный размер этих образований не должен быть больше одного сантиметра. Кроме того, ультразвуковые вибрации оказывают негативное влияние на мягкие ткани, через которые они проходят.  Возможно появление кровоизлияний, а также может воспалиться слизистая желчного пузыря. Так же такая методика неприменима при обострении хронической формы холецистита и в случае желтухи. Если пациент имеет лишний вес, то применение ультразвука будет бесполезным, поскольку волны просто не доберутся до зоны локализации конкремента.

В заключении хочется сказать, что все перечисленные методики устраняют только последствия желчнокаменной болезни, никак не влияя на причину её появления. В связи с этим, если не соблюдать диету и прочие врачебные рекомендации – возможен рецидив камнеобразования

Однако использование таких способов удаления желчных камней позволяет сохранить орган, а это – очень важно для нормальной работы организма

Причины и механизм камнеобразования в этом органе

Гепатоциты (клетки печени) круглосуточно продуцируют такой важный пищеварительный секрет, как желчь. Поскольку эта жидкость весьма агрессивна, перед попаданием в кишечник она скапливается в желчном пузыре, где приобретает необходимую консистенцию. При попадании в ЖКТ пищи она посредством системы желчных протоков поступает в двенадцатиперстную кишку и помогает расщеплять пищевой комок (особенно – тяжелые жиры животного происхождения).

В состав желчи в основном входят:

  1. холестерин;
  2. особые виды  желчных кислот;
  3. особый пигмент (билирубин);
  4. фосфолипиды;
  5. вода.

Также в незначительных количествах в ней присутствуют соединения кальция,  некоторые виды витаминов и прочие ферменты.

Поскольку ни холестерин, ни билирубин в воде не растворяются, их равномерное распределение в желчи возможно только в виде соединений с другими компонентами.

К примеру,  холестерин в соединении с фосфолипидами и желчными кислотами распределен в этом печеночном секрете в виде желчных мицелл, а связанный с белками билирубин образует свои особые соединения.

Пигментные камни

Эти конкременты классифицируются по критерию вещества, составляющего их основу. По этому признаку желчные камни подразделяются на:

  • холестериновые (конкременты на холестериновой основе);
  • пигментные (на основе билирубина);
  • смешанные (в составе таких конкрементов присутствуют холестерин, билирубин и кальциевые соединения).

Основным методом диагностики этого недуга является УЗИ – ультразвуковое исследование желчного пузыря.  Эта диагностическая методика позволяет не только обнаружить присутствие в полости пузыря конкрементов, но также определить их размеры, количество и места локализации, а также по утолщению стенок органа выяснить наличие сопутствующего воспалительного процесса.

Логотип сайта MEDIC-HELP.RU

Увы, комментариев пока нет. Станьте первым!

Добавить комментарий

Данные не разглашаются