Печеночная кома

Причины печеночной энцефалопатии

Выделяют несколько типов печеночной энцефалопатии, в зависимости от причин ее развития: ПЭ, связанная с острой печеночной недостаточностью, с попаданием в кровоток кишечных нейротоксинов, с циррозом печени. Факторами развития острой печеночной недостаточности с печеночной энцефалопатией могут служить острые вирусные гепатиты, алкогольный гепатит, рак печени, другие заболевания, сопровождающиеся гепатоцитолизом, лекарственные и другие интоксикации. Причиной попадания в кровоток кишечных нейротоксинов может быть активное и чрезмерное размножение облигатной флоры кишечника, употребление слишком больших количеств белковой пищи. Цирроз печени с развитием печеночной энцефалопатии характеризуется замещением нормально функционирующих гепатоцитов соединительной рубцовой тканью с угнетением всех печеночных функций.

Запустить процесс гибели гепатоцитов и токсического поражения головного мозга могут следующие факторы: кровотечения из желудка и кишечника, злоупотребление алкоголем, неконтролируемый прием медикаментов, постоянные запоры, избыточное употребление белка, инфекции, операции, развитие перитонита на фоне асцита.

При печеночной недостаточности в организме развивается целый комплекс патологических нарушений: изменение КОС и водно-электролитного состояния крови, гемостаза, онкотического и гидростатического давления и т. д. Все эти изменения значительно нарушают работу таких клеток, как астроциты, которые представляют собой треть всей клеточной массы головного мозга. На астроциты возложена функция регуляции проницаемости барьера между тканью головного мозга и кровью, обезвреживания токсинов, обеспечения поступления в клетки мозга электролитов и нейротрансмиттеров. Постоянное воздействие на астроциты аммиака, в избытке поступающего в кровоток при печеночной недостаточности, приводит к ухудшению их функционирования, повышению ликворопродукции, развитию внутричерепной гипертензии и отека головного мозга. Кроме аммиака, токсическое воздействие на астроциты способны оказывать ложные нейротрансмиттеры, жирные кислоты и аминокислоты, магний, продукты распада углеводородов и жиров.

Патогенез печеночной комы

Что такое печеночная кома, и какие ее основные риски для жизни человека? Главным образом, идет поражение нервных клеток печени, здоровые оставшиеся клетки берут на себя все функции, однако когда процент поражения больше 50% восстановление становиться невозможным. В таких случаях речь идет о повышении качества жизни, без ее продления.

Патогенез связан с паренхиматозной недостаточностью, одновременным нарушением ее антитоксической функции. В результате такого процесса исчезает способность обезвреживать яды, образующиеся в процессе естественного обмена веществ. Хронические заболевания печени ведут к образованию портокавальных анастомозов, которые уже в свою очередь провоцируют смену поступления крови: из воротной вены, минуя печень, кровь поступает в полые вены, усугубляя интоксикацию.

Диагностическое и лабораторное подтверждение печёночной комы

В первую очередь собирают анамнез жизни и болезни, выясняют заболевание хроническими болезнями печени (особенно цирроз печени). Если пациент загружен. Со слов родственников и данных медицинской документации. Выясняют препараты. Что принимал человек до болезни? Когда отметили неблагополучие? Куда обращались?
Объективно оценивают цвет кожи, присутствие кровоподтеков, сосудистых звездочек. Осматривают слизистую полости рта, ее цвет, язык. Измерение объема живота, для уточнения асцита

Обращают внимание на присутствие отеков. Оценивают проявления расстройства психики и сознания.
Проводят забор рутинных анализов крови и мочи.
Обязательный забор биохимии крови (билирубин и его части, глюкоза, амилаза, мочевина, креатинин, белок и его части, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, бикарбонаты, калий, магний, кальций, хлориды, уровень липазы при циррозе печени).
Коагулограмма (фибриноген, протромбиновое время)

Выявление геморрагического синдрома.
Серология крови (для уточнения или исключения вирусных гепатитов).
Выявление аутоиммунного поражения печени (уровень иммуноглобулинов, ANA, SMA).
Определение церулоплазмина (медь-содержащий белок), для исключения болезни Вильсона – Коновалова.
Определение ацитаменофена в крови, для исключения передозировки парацетамола.
Определение лактата и аммиака, для установления интоксикации.
Уточнение группы крови и резуса, на случай кровопотери или операции.
Тест на беременность или объективное подтверждение беременности. Для исключения острого жирового гепатоза.
Исследования крови на медикаменты, при подозрении на суицид.
МРТ, КТ, УЗИ.
Другие лабораторные тесты и исследования могут потребоваться в индивидуальном конкретном случае.

Установить или опровергнуть диагноз печёночной комы, позволяет ежедневный контроль, в динамике, за изменениями в лабораторных тестах:

  • Уменьшение протромбинового индекса, проконвертина и акцелерина.
  • В биохимии снижение показателей холинэстеразы, холестерина, фибриногена, уровня альбумина.
  • Расстройство обмена углеводов выступает в виде снижения глюкозы крови.
  • Выявляется подъема лактата в крови. Что является сигналом неблагоприятного исхода.
  • Билирубинемия в крови, от явной до незначительной, отражает интенсивность желтухи.
  • В динамике повышается уровень аммиака в крови.
  • В коме у пациента в крови отмечается подъем уровня аминокислот (тирозин, метионин, триптофан, фенилаланин).
  • Другие показатели в сыворотке крови имеет индивидуальное значение.

Причины печеночной комы

Скорость наступления патологического состояния прямо пропорциональна степени поражения центральной нервной системы. Не последнюю роль здесь играют такие токсины как аммиак, аромокислоты, фенольные производные. Эти вещества воздействуют на мозг токсически, что ведет к снижению затрат энергии, повреждению нейромедиаторов и к изменению мембранного потенциала. А если наблюдается нарушение водно-электролитного баланса, как при обезвоживании, их действие усиливается. Образование аммиака из мочевины осуществляется микроорганизмами в тонком кишечнике. Окончательный метаболизм его проходит всегда в печени и в крови аммиак определяться не должен.

Гипераминоацидемия и гипераммониемия объясняется развитием портальных анастомозов у пациентов имеющих в анамнезе цирроз печени, что приводит к не способности клеток печени синтезировать мочевину. Поэтому огромное значение для развития патологического состояния имеет накопление в организме продуктов распада, что приводит к метаболическому ацидозу, с дальнейшим переходом в алкалоз. Согласно этому врачи классифицируют причины развития печеночной комы на эндогенные и экзогенные.

Эндогенная печеночная кома возникает у лиц переболевших острым вирусным гепатитом, или так называемой болезнью Боткина, которая вызывает некроз ткани печени. Эндогенной причиной так же может быть употребление больших доз алкоголя, злоупотребление наркотиками или употребление в пищу ядовитых грибов. К ним же относят механические причины, такие как тромбоз вен печени в острой стадии, шистосомозы или ошибка во время оперативной перевязки печеночной артерии. Менее распространенными являются гепатоз беременных, рак печени, гемотрансфузия крови несовместимой по групповой принадлежности и другие.

Экзогенной печеночной комой страдают больные с циррозом печени усугубленной процессами нарушения кровообращения в портальной вене. Смешанная печеночная кома по этиологии актуальна при сочетании и тех и других факторов.

Прогноз печеночной комы

Важно понимать, что прогноз имеет большое значение для лиц, изучающих способы лечения крайне тяжелых форм печеночной комы, характеризующихся высокой летальностью (около 80 %). Это можно объяснить тем, что отсутствует лечение причин данного заболевания и результат зависит от регенеративной способности печени

Принимая это во внимание можно с уверенностью сказать, что такие факторы как возраст, отрезок времени от начала проявления желтухи и до первых признаков комы, показатели электроэнцефалограммы, интенсивность прогрессирования психоневрологических признаков и другое, дают право на формулирование начального прогноза

При своевременно начатом лечении прогноз печеночной комы благоприятен, однако если в анамнезе хроническая почечная недостаточность — то неблагоприятный, так как кома способна на регресс и в течение нескольких месяцев склонна к рецидивам. Не менее важна глубина поражений, поэтому на ранних стадиях есть шанс на полное выздоровление, а при клинических признаках собственно комы, данный процесс, к сожалению необратим.

Печеночная кома представляет собой завершающий этап в прогрессировании печеночной недостаточности.Развитие недостаточности возможно при циррозе печени. Развитие этого нарушения происходит на фоне возникновения тяжелой интоксикации организма, спровоцированной патизменениями и механическими повреждениями. Помимо этого, развитие нарушения происходит в результате гибели большой части печени при травмировании, некрозах или частичном удалении в процессе оперативного вмешательства. Печеночная кома способна возникнуть в процессе прогрессирования острых и хронических недугов. В результате прогрессирования коматозного состояния наблюдается появление симптомов повреждения ЦНС организма.

1 Этиология и виды дисфункции

Кома возникает в результате тяжелых форм диффузной интоксикации, механических повреждений или разрушения большей части клеток после воспалительных процессов. 30% пациентов, поступающих с подобным диагнозом, находятся в возрасте до 40 лет.

В основе тяжелых поражений функциональной ткани (паренхимы) печени лежат следующие причины:

  • вирусный или лекарственный гепатит;
  • тяжелые отравления ядами, мышьяком, ртутью, ядовитыми грибами, фосфором;
  • нарушение кровообращения;
  • онкологические новообразования;
  • закупорка печеночной или воротной вены;
  • тропическое паразитарное заболевание;
  • почечная недостаточность;
  • цирроз печени.

Механизм развития деструкции ткани усугубляют нарушения процессов обмена, обусловленных вредным влиянием на проницаемость клеточных мембран продуктами окисления липидов. Наиболее часто встречающейся причиной печеночной комы является токсическое поражение алкоголем, опасными химическими реагентами или продуктами распада и жизнедеятельности вирусов гепатита. Поскольку отравляющее действие на печень имеет необратимый характер, то живут после комы недолго, а 9 из 10 заболевших людей погибают.

Медики классифицируют несколько типов расстройств:

  • печеночно-клеточное, или истинное (эндогенное);
  • портокавальное, или шунтовое (экзогенное);
  • смешанное;
  • ложное, или гипокалиемическое.

При печеночно-клеточной коме происходит некробиоз гепатоцитов с последующим их полным некрозом и нарушением архитектоники органа. Это является свидетельством тяжелого прогрессирующего патологического процесса. Тотальное омертвение сопровождается сморщиванием и уплотнением гепатоцитов. Возникает данный вид комы у людей, переболевших болезнью Боткина, употребляющих большие дозы алкоголя, наркотики.

Экзогенная кома развивается на фоне цирроза, осложненного портальной гипертонией вследствие расстройства кровообращения в портальном венозном сосуде. Не исключается причина шунтовой комы в виде чрезмерного употребления пищи, содержащей одни белки. При смешанном виде наблюдается кома, включающая эндогенную и экзогенную фазы. Появление ложно-печеночного синдрома отмечается у пациентов с циррозом печени, при котором фиксируется недостаток калия. Минеральная кома формируется у людей, принимающих мочегонные лекарственные препараты.

Рекомендуем

Стадии комы

Печеночная кома является результатом длительного разрушения печени под влиянием патогенных воздействий. Она наступает, когда более 50% гепатоцитов разрушены, а уровень токсинов в крови достиг такого значения, что преодолел мозговой барьер и вызвал поражение ЦНС (печеночная энцефалопатия). Поверхностное рассмотрение механизма развития данного состояния таково: острая печеночная недостаточность приводит к тому, что гепатоциты не могут связывать ядовитые вещества и выводить их из организма.

Накопленные токсические продукты попадают во внепеченочные сосуды и переносятся вместе с кровью к другим органам. Больше всего страдает ЦНС, из-за чего первым делом проявляются психические симптомы. Лишь один из пяти пациентов, госпитализированных в результате развития печеночной комы, выживает. Вероятность летального исхода зависит также от стадии комы:

Прекома (20%)
  • беспричинная смена настроения от тоски до эйфории;
  • спутанность сознания с нарушением ориентации в пространстве;
  • пациент узнает окружающих, но с трудом может решить даже самые простые логические и числовые задачи;
  • на ЭЭГ изменений пока нет
Угрожающая кома (10%)Эмоциональные нарушенияПеченочно-клеточная патологияГеморрагический синдром
  • резкая смена приступов возбуждения и сонливости;
  • летаргия
  • желтушность кожи;
  • рвота и тошнота;
  • сладкий гнилостный запах изо рта
скопление крови в слизистых оболочках ротовой полости и органах ЖКТ
На ЭЭГ наблюдается уменьшение амплитуды волн до 7–8 кол./мин.
Глубокая кома (0–1%)
  • полное отсутствие сознания;
  • отсутствие реакции на свет при расширенных зрачках;
  • угнетенное дыхание;
  • увеличена ЧСС;
  • снижено АД;
  • на фоне посторонних шумов плохо прослушиваются тоны сердца;
  • гипертермия;
  • на ЭЭГ синхронные дельта волны

В скобках указан процент выживаемости, если пациент был доставлен в клинику с конкретной стадией комы. Более точное разграничение коматозных и предшествующих им состояний проводится по шкале West Haven, которая объединяет общие симптомы, показания ЭЭГ, уровень аммиака, наличие хлопающего тремора и время выполнения пациентом числового теста.

Прекома и угрожающая стадия являются неглубокими коматозными состояниями, во время которых периодически наступает ясность сознания. Зрачки сужены, наблюдаются рефлексы на болевые раздражители, однако сухожильные реакции отсутствуют. При наступлении непосредственно печеночной комы лицо пациента меняется. Широкая глазная щель, опущенный уголок рта, сглаживание лобной и носогубной складки больше напоминает неживую маску, нежели лицо человека.

Неотложная помощь при печеночной коме

Когда у больного выражены признаки недуга, в первую очередь, следует вызвать:

  • скорую помощь;
  • засечь время появления приступов.

До приезда врачей полагается положить пострадавшего на бок так, чтобы он мог нормально дышать. При рвоте нужно:

  • освободить организм от рвотных масс;
  • давать воду в больших количествах.

Данное состояние приводит больного в неосознанное мышление и поведение. За ним следует наблюдать, чтобы он ничего с собой не сделал.

По приезду скорой помощи не рекомендуется осуществлять какие-либо другие действия. Лишь ждать специалистов, которые будут проводить дальнейшие меры.

Диагностика

Обследование непосредственно печени (УЗИ, пункция и др.) на стадии комы проводится у тех пациентов, которые серьезно запустили здоровье. Чаще всего важнейшая роль в диагностике печеночно-клеточной несостоятельности и коматозных состояний отводится микробиологическим анализам. Главным образом определяется уровень токсинов в крови (аммиак, фенол, билирубин и др.), при повышении которого диагноз становится очевиден. Также обнаружить тенденцию патологического процесса можно по следующим исследованиям.

Биохимия крови покажет существенные электролитные сдвиги, снижение уровня белка и факторов свертываемости (в 3–4 раза), повышенный холестерин и продукты азотистого обмена. ЭЭГ покажет снижение альфа-ритма, однако при латентной и первой стадии энцефалопатии чувствительность этого метода обследования равна всего 30%. Хорошей альтернативой является способ ВП-Р–300, определяющий электрическую реакцию мозга на внешний раздражитель или выполнение когнитивной задачи (тот же числовой тест). Чувствительность распознавания вызванных потенциалов мозга составляет 80%. МРС — это высокочувствительный метод (90–100%) определения энцефалопатии даже в латентном состоянии. Он основан на изучении изменений молекулярного состава белого и серого вещества путем видеовизуализации под магнитным воздействием. Плюсы этого метода: безболезненность и эффективность, однако применяется он лишь в тяжелых случаях из-за высокой стоимости обследования.

2 Этапы и признаки коматозного синдрома

Признаки дисфункции формируются на протяжении 2 недель. Сначала пропадает аппетит, не работают вкусовые рецепторы, человек быстро утомляется. Затем появляются сильные головные боли, нестерпимый зуд. Клиническая картина комы имеет 3 стадии:

  1. 1. Прекоматозное состояние. Человек теряет пространственную ориентировку, нарушаются процессы мышления, наступает ступор. Характерно то эйфорическое состояние, то немотивированный плач. Рефлексы сохраняются, и человека еще можно вернуть к нормальной жизни. Началом прекомы должно быть полное разрушение более 80% гепатоцитов.
  2. 2. Кома угрожающая. Отсутствует координация движений, нарушается сознание, речевая функция, появляются симптомы дрожания рук, пароксизмы двигательного возбуждения чередуются вялостью. Наблюдаются изменения при снятии электроэнцефалограммы.
  3. 3. Пациент находится в бессознательном состоянии, присутствует реакция только на мощный раздражитель. Значительно усиливается возбуждение скелетной мускулатуры, затылка и противодействие деформирующим усилиям.

Развиваются признаки желтухи, геморрагического диатеза. Возможно появление сепсиса, симптомы которого возникают в виде высокой температуры, лейкоцитоза, снижения количества вырабатываемой почками урины, наблюдаются от нескольких минут до нескольких дней. Дополнительные показания печеночной комы сопровождаются тревогой, бессонницей, расширением зрачков, явно выраженным запахом желчи изо рта, спазмами сфинктеров, инфекционными заражениями, увеличением частоты сердечных сокращений.

Возможны и другие симптомы, которые зависят от типа и стадии заболевания:

  • нарушение циркуляции крови;
  • расстройство кислотно-щелочного равновесия;
  • недостаток воздуха;
  • изменение гемодинамических характеристик.

Все может закончиться неожиданной остановкой дыхания с летальным исходом, если вовремя не будет оказана неотложная помощь. Признаки печеночной энцефалопатии четко фиксируют лабораторные исследования. Биохимический анализ плазмы крови показывает снижение количества протеинов, повышение показателей билирубина, метаболитов азотного обмена, холестерина.

Виды

Существует несколько видов печеночной комы, а именно:

  • Печеночно-клеточная кома, еще называют ендогенной. Этот вид комы развивается при разрушении паренхимы печени, то есть при некрозе гепатоцитов. Возникает такое состояние при различных заболеваниях печени: гепатит, цирроз, отравление токсическими веществами;
  • Портокавальная кома, или экзогенная. Этот вид комы возникает у пациентов, которые страдают циррозом, усложненным портальной гипертензией;
  • Смешанная. Это вид комы, который развивается, включая в себя факторы ендогенной и екзогенной ком.
  • Ложная. Этот вид комы развивается у больных циррозом, а именно из-за дефицита калия в организме.

Сочетанная форма печеночной недостаточности

До дебюта печеночной недостаточности пролетает много месяцев или лет. Чаще выявляется недостаточность портально – печёночная, реже печёночно – клеточная, иногда их сочетание. Спад количества активных клеток случается не быстро или развиваются обходные пути (анастомозы, шунты). Кома имеет особенное течение с чередованием обострений и ремиссий, поэтапное усиление симптомов.

  • При хроническом алкогольном гепатите,
  • При циррозе печени,
  • При новообразованиях печени и других причинах.

Сочетаются оба типа недостаточности печени. Кома разворачивается и нарастает стремительно. Поводом к осложнению хронического заболевания могут стать:

  • Септические состояния,
  • Передозировка медикаментов (мочегонные и другие),
  • Кишечное или желудочное кровотечение,
  • Хирургическое вмешательство,
  • Прием алкоголя в значительном количестве,
  • Сосудистое событие и другие.
  • Сочетанные формы печёночной недостаточности:
  • Травматическое событие,
  • Ожоги крупные,
  • Недостаточность «шоковая печень»,
  • Инфаркт миокарда или инсульт,
  • Недостаточность «септической печени»,
  • Печёночная недостаточность в комбинации с недостаточностью почечной.
  • Печёночная недостаточность в комбинации с почечной и недостаточностью поджелудочной железы.
  • В комплексе с недостаточностью электролитов.
  • Не идентифицированная печёночная недостаточность.

Ведущий знак печёночной недостаточности — это кома. В процессе комы определены прекома и 3 этапа:

  • В прекоме преобладают отклонения в психике, сознание не потеряно, рефлексы сохранены.
  • В кому 1 превалирует волнообразное угнетение сознания, в эпизодах восстановления сознания преобладают расстройства в психике, рефлексы сохранены.
  • В кому 2 бессознательный статус непрерывен, рефлексы сохранены.
  • В кому 3 беспрерывно представлено бессознательным состоянием, рефлексов нет.

Лечение эффективно в прекому и кому 1, малоэффективно в кому 2 и неэффективно в кому 3.

03 Оказание первой медицинской помощи и терапевтические мероприятия

При появлении признаков комы необходимо немедленно вызвать карету скорой помощи и зафиксировать время начала приступа. До ее прибытия укладывают человека на бок. Так обеспечивается естественный доступ воздуха в легкие. Поскольку в данном состоянии больной не контролирует свое поведение, то необходимо не допустить нанесения случайных самопроизвольных повреждений. Если во рту скопились рвотные массы, то следует очистить полость. Недостаток воды в организме усугубляет положение. На этом неотложная доврачебная помощь заканчивается. Дальше проводятся реанимационные действия в условиях стационара.

Лечение начинается с промывания кишечника. Если пациент находится в сознательном состоянии, то делается клизма или вводятся слабительные препараты. Для предотвращения дальнейшего образования токсических метаболитов и снижения их концентрации показано применение антибактериальных медикаментов. Возможно назначение глюкокортикостероидов, внутривенных растворов — натрия хлорида, глюкозы. Рецепт выписывает медицинский эксперт.

Терапия печеночной энцефалопатии, причиной которой стало токсическое поражение, выполняется введением детоксикационных средств. Инфузии вводятся в полость кишечника. В случае, когда кома явилась результатом почечной недостаточности, больной направляется на процедуру гемодиализа. При остром кислородном голодании мозговых клеток подается кислород через носовой проход. Для недопущения потери энергетического равновесия больному предписывается употребление комплекса микронутриентов и коферментов. Все процедуры и препараты выписываются на основании индивидуальных показателей клинических данных.

Грамотный курс лечения поможет выжить, но цирроза печени все равно не избежать. Больной, впавший в коматозное состояние, как завершающий этап энцефалопатии, имеет небольшие перспективы. Лучшим вариантом для лечения являются ранние стадии заболевания. Медицинская статистика свидетельствует, что выдерживают коматозные приступы максимум 20% людей. Но и они живут буквально несколько дней.

Симптомы печеночной энцефалопатии

В клинической картине печеночной энцефалопатии выделяют различные неврологические и психические нарушения. Обычно к ним относят расстройства сознания (патологическая сонливость, фиксация взгляда, заторможенность с последующим развитием сопора, комы), нарушения сна (в дневное время пациент патологически сонлив, а в ночное предъявляет жалобы на бессонницу), нарушения поведения (раздражительность, эйфория, безучастность, апатия), интеллекта (забывчивость, рассеянность, нарушения письма), монотонность речи. Появление либо усиление сладковатого печеночного запаха изо рта связано с нарушением метаболизма меркаптанов (продуктов жизнедеятельности кишечной флоры) в печени, в связи с чем они начинают выводиться через дыхательные пути.

У многих пациентов признаком печеночной энцефалопатии является астериксис – несимметричные крупноразмашистые аритмичные подергивания, возникающие в мышцах конечностей, туловища и шеи при их тоническом напряжении. Обычно астериксис выявляется при вытягивании рук вперед, напоминает суетливые движения кистей и пальцев. Достаточно часто при печеночной энцефалопатии поражается терморегуляционный центр, из-за чего может отмечаться пониженная или повышенная температура, либо же чередование эпизодов гипотермии и гипертермии.

По течению выделяют острую и хроническую форму печеночной энцефалопатии. Острая энцефалопатия развивается очень быстро и может приводить к развитию комы в течение нескольких часов или дней. Хроническая форма развивается медленно, иногда в течение нескольких лет.

В своем развитии печеночная энцефалопатия проходит несколько стадий. В начальной стадии (субкомпенсации) появляются незначительные изменения психики (апатия, бессонница, раздражительность), сопровождающиеся иктеричностью кожи и слизистых. На стадии декомпенсации изменения психики усугубляются, пациент становится агрессивным, появляется астериксис. Возможны обмороки, неадекватность поведения. В терминальной стадии происходит угнетение сознания вплоть до сопора, однако реакция на болевые раздражители еще сохраняется. Последняя стадия печеночной энцефалопатии – кома, реакция на раздражители отсутствует, развиваются судороги. На этой стадии погибает девять из десяти пациентов.

Прогноз сколько живут при печеночной коме и что можно сделать

Дальнейшая судьба больного во многом зависит от умелых действий медицинского персонала, степени тяжести интоксикации организма, а также, что именно спровоцировало возникновение этого патологического состояния организма. Вероятность наступления смертельного исхода крайне высока, и в среднем каждый пятый пациент, вошедший в коматозное состояние, так и не выходит из него, а врачи спустя 1-3 суток медикаментозной терапии диагностируют наступление летального исхода.

Считается, что если кома вызвана краткосрочным воздействием на печень солей тяжелых металлов, ядов, химических веществ токсического действия, а до этого человек вел вполне порядочный образ жизни и своими действиями не оказывал негативного влияния на органы пищеварительной системы, то в таком случае возможно полное восстановление организма со стандартной продолжительностью жизни, но с соблюдением строгой диеты. Речь идет о щадящем питании, когда больной полностью исключается из своей дальнейшей жизни спиртное, жирную, копченую, соленую, маринованную и жаренную пищу.

Печеночная кома, осложненная циррозом печени с признаками полноценных очагов некроза, дает незначительные шансы на длительную жизнь. Вероятность того, что такой пациент выживет, составляет не более 25%. После возвращения в сознание больные данной категории живут не дольше, чем 2-3 года. Затем в их брюшной полости начинает скапливаться жидкость, а в самой печени образуются очаги некроза с ярко выраженными признаками тотального гниения тканей органа. Осложненные формы развития заболевания с начальной стадией энцефалопатии, свидетельствуют о том, что продолжительность жизни такого больного не превысит 1 года.

x

Стадии развития печеночной комы симптомы и признаки

Печеночную кому разделяют на 3 стадии. Рассмотрим каждую из них отдельно.

1-я — прекома

У больного возникают проблемы с желудочно-кишечным трактом:

  • икота,
  • болевые ощущения в области живота, например справа,
  • тошнота.

Кроме того, отмечаются следующие симптомы:

  • по ночам его беспокоит бессонница, а днем хочется спать;
  • кожа становится желтой;
  • возникает раздражительность;
  • чувство тревоги;
  • заторможенное мышление;
  • потливость;
  • тахикардия.

Из непостоянных признаков можно выделить:

  • характерный печеночный запах изо рта;
  • лихорадку.

2-я — угрожающая кома

На этой стадии у пациента отмечают следующие симптомы:

  • понижается артериальное давление;
  • повышается температура тела;
  • возникает нарушение речи и координации;
  • тремор кистей;
  • возбужденное состояние резко переходит в глубокую депрессию;
  • возможны судороги.

3-я — глубокая кома

Больному свойственно:

  • угнетенное сознание, вплоть до его потери;
  • рефлексы отсутствуют;
  • судороги;
  • геморрагический диатез;
  • остановка дыхания.

Симптомы печеночной комы

Клиника нарастает чаще всего медленно, но в небольшом проценте случаев у пациентов, страдающих циррозом печени в результате перенесенного гепатита, начало острое.

Признаки печеночной комы прогрессируют в течение 1-2 недель. Сначала больные жалуются на потерю аппетита, на отсутствие вкуса и повышенную утомляемость. Появляется сильная головная боль, пациенты плохо спят, отмечают абдоминальные боли и нестерпимый кожный зуд. Иногда в области слизистых оболочек наблюдается кровоточивость. Затем у больного клиническая картина резко ухудшается. Возникает психомоторное возбуждение, осложненное эпилептиформными припадками, нередко сопровождающимися подергиванием отдельных групп мышц тела.

По степени выраженности экспрессивного двигательного поведения с учетом изменений волн электроэнцефалограммы различают следующие стадии печеночной комы:

В период прекомы характерно тревожное состояние, сменяющееся чувством беспричинной тоски и апатии. Мышление замедляется, появляются проблемы с засыпанием. Ответы на вопросы адекватные, окружающих узнает, но концентрация внимания отсутствует, больному с трудом удается решить даже самые простые задания на логику. Каких либо значительных отклонений на электроэнцефалограмме нет.

Следующая стадия – это угрожающая печеночная кома. Отмечается чередование приступов возбуждения, приступами сонливости и глубокой депрессии. Развиваются нарушения печеночно-клеточной природы: характерный сладковато-гнилостный запах полости рта, желтушность кожи и другие. Ярко выражены клинические признаки геморрагического синдрома: скопление крови в органах желудочно-кишечного тракта и в области слизистых оболочек полости рта. Амплитуда волн на электроэнцефалограмме увеличена, ритм замедляется до 7-8 колебаний в секунду.

На стадии собственно комы полное отсутствие сознания, зрачки расширены, реакции на свет нет. Наблюдаются клонические судороги, в редких случаях фибриллярные приступообразные сокращения мышц. Определяется регидность скелетной мускулатуры. Лицо больного напоминает маску — сглажена носогубная и лобная складки, глазная щель шире, у рта опущен угол. Угнетение дыхательного центра проявляется возникновением патологического дыхания Биота или Куссмауля, что является признаком ацидоза. Характерны сердечно-сосудистые изменения: учащается пульс, резко падает артериальное давление, плохо выслушиваются тоны сердца, появляются посторонние шумы. Температура тела повышена, часто возможен сепсис. Не исключено развитие олигурий и лейкоцитоза крови. Электроэнцефалограмма выдает гиперсинхронные дельта-волны, сменяющиеся изолинией.

Лечение печеночной комы

Лечение печеночной комы назначается каждому пациенту индивидуально, в зависимости от:

  • клинической картины;
  • анализов;
  • состояния больного.

Курс терапии проводится на стационаре либо в реанимационном отделении, и включает в себя следующее:

  • С помощью клизмы либо слабительного (в зависимости от состояния пациента) чистят кишечник, чтобы снизить в организме интоксикацию.
  • Назначают специальную диету с ограничением белка и легкоусвояемыми углеводами.
  • Если патология вызвана инфекцией, применяют противовирусные препараты.
  • Витамины и микроэлементы.
  • Вводят через капельницу раствор глюкозы и Аспаркама. Данная процедура необходима для уравновешивания водно-электролитного баланса.
  • Назначают антибактериальные средства. Для снижения в организме токсинов.
  • При почечной недостаточности делают гемодиализ.
  • С помощью зонда либо в виде инфузий вводят декоксикационные медикаменты.
  • При гипоксии пациенту через нос производят подачу кислорода.
  • В некоторых случаях необходимо ежедневное переливание крови.

В тяжелых случаях возможно оперативной хирургическое вмешательство и проведение операции по пересадки печени, если есть донорский орган.

Причины

Отравление организма ядовитыми, несвязанными печенью веществами — это следствие таких нарушений:

  1. вирусная или бактериальная инфекция — 60% инфекционных поражений гепатоцитов приходится на гепатиты;
  2. метаболические нарушения — чаще всего они связаны с резким изменением уровня белка. Это происходит при длительной белковой диете, дефиците аминокислот, кровотечении в органах ЖКТ, обширных гематомах и хирургическом вмешательстве. Также патологию может вызвать электролитный дисбаланс — сниженный Na (натрий), Mg (магний), K (калий) или повышенный уровень Mn (марганец);
  3. склонность к онкологии — перерождение гепатоцитов в раковые клетки происходит крайне редко (всего 0,41% на все случаи рака). Однако метастазы от других органов подавляют внутрибиологические процессы, способствуя печеночной недостаточности;
  4. угнетение синтеза мочевины — чаще всего происходит при пониженном уровне Zn (цинк) и приеме диуретиков;
  5. нарушение циркуляторных процессов — при тромбозе, сердечной недостаточности и ухудшенном оттоке лимфы несвязанные вещества застаиваются. Из-за этого печень получает большую разовую нагрузку при кроветворении, происходящем после приема пищи;
  6. снижение детоксикационной функции печени — объясняется внешними воздействиями: употреблением алкоголя или некоторых лекарств, нарушением микробиоты кишечника из-за неправильного питания, стрессами, инфекциями, отравлением токсинами, что также часто обусловлено употреблением вредной пищи. Печеночная прекома при массивном циррозе — это скорее обыденность, чем индивидуальное проявление.

Печень и нервы

О наличии связи между печеночными нарушениями и психическими расстройствами было известно еще с древности. Согласно найденным записям, вавилонские медики (2000 лет до н.э.) называли печень «настроением» и «душой», а ее здравие считали источником экстрасенсорных способностей (предсказание, ясновидение). В древнекитайских манускриптах печень описывалась как вместилище крови и души. А всем известный Гиппократ (V–IV вв. до н.э.) рассказывал, как пациенты с больной печенью теряли рассудок и лаяли, словно собаки.

Поэтому наличие нейропсихических расстройств при длительном циррозе или гепатите, а также переход их в коматозное состояние — это давно известный факт. Но патофизиология наступления данного состояния и эффективность методов консервативной терапии до сих пор сопряжена с рядом вопросов.

Логотип сайта MEDIC-HELP.RU

Увы, комментариев пока нет. Станьте первым!

Добавить комментарий

Данные не разглашаются