Операция по пересадке печени показания, прогноз жизни

О диагностике

– С какого возраста могут диагностировать заболевания, при которых необходима пересадка печени ребенку?

– Заболевание может развиться в любом возрасте, но чаще всего такие заболевания диагностируют с рождения. Можно заподозрить наличие билиарной атрезии у детей с первых дней жизни. Некоторые врожденные заболевания (например, генетические) требуют дополнительной дифференциальной диагностики.  Чаще всего врачи роддомов могут спутать желтуху в исходе пороков развития желчевыводящих путей с желтухой новорожденных, и выписать больного пациента домой, не направив его на дополнительное обследование.

– Много ли существует заболеваний у детей, которые невозможно вылечить и есть только один способ сохранить жизнь – трансплантация печени?

– Чаще всего показанием к трансплантации печени у детей являются врожденные пороки развития: билиарная атрезия, поликистоз печени, либо генетические заболевания, такие как болезнь Байлера, болезнь Алажиля, синдром Криглера-Найяра, заболевания, связанные с нарушенным обменом ферментов в печени (метаболическая патология).

К примеру, при билиарной атрезии и при некоторых генетических заболеваниях нарушается желчеотток от печени и развивается цирроз, при котором тяжесть состояния ребенка прогрессирует с каждым днем все больше, и без должного лечения ребенок может не дожить и до полугода. Некоторые заболевания, такие как тирозинемия, могут очень быстро прогрессировать в рак печени, и нужно успеть сделать трансплантацию, пока у ребенка не развилась злокачественная опухоль. Аутоиммунный гепатит, когда организм вырабатывает антитела против своей же печени, то есть сам разрушает ее.

– Эти серьезные заболевания, с которыми рождается ребенок, можно выявить еще на стадии беременности?

– К сожалению, большинство врожденных заболеваний печени, за исключением некоторых генетических, невозможно диагностировать на стадии беременности.

Трансплантация печени представление о подготовке и осуществлении операции

Трансплантация печени осуществляется в специализированных трансплантационных центрах. В развитых странах – например, в Европе, США и Японии – таких центров насчитывается около 200. В каждом трансплантационном центре есть так называемый лист ожидания, в который внесены все пациенты, которые нуждаются в трансплантации того или иного органа. Каждый из пациентов, значащихся в листе ожидания, полностью обследован и должен быть готовы в любое время суток явиться на операцию. По прибытии в центр трансплантации пациенту повторно экстренно делаются все анализы и УЗИ брюшной полости.

При появлении донора, из списка листа ожидания вначале выбираются те пациенты, которым в наибольшей степени подходит данный орган (как минимум, должны совпадать группы крови донора и реципиента), а уже из этой группы – тот больной, который больше всех нуждается в пересадке. Это, так сказать, процедурная часть операции.

Что же касается непосредственно техники трансплантации печени, то в обзорной статье можно привести только самую общую информацию. Например, что, если производится пересадка печени от удаленного реципиента, операция должна быть произведена в течение не более 6 ч после получения донорского органа.

Непосредственно операция трансплантации печени длится в среднем около 11 часов (от 7-8 до 15 часов) в зависимости от типа операции пересадки печени, среди которых наибольшее распространение получили:

• Сплит-трансплантация, когда каждая из долей донорской печени пересаживается разных реципиентам, и которая позволяет сохранить жизнь сразу нескольким больным.
• Трансплантация от живого кровного родственника, который отдает часть своей печени.

Наиболее эффективной, безопасной и короткой операцией является трансплантация части печени живого кровного родственника. Впервые этот вид трансплантации печени был успешно осуществлен Кристофом Броилшем из США

При этом важно подчеркнуть, что такая операция как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе считается безопасной для донора, поскольку печень является органом, который способен полностью восстановиться в кратчайшие сроки даже при удалении 80-85% органа. То есть, уже через 2-3 недели после операции функция печени донора полностью восстанавливается

Согласно методике, предложенной Кристофом Броилшем, трансплантация части печени иногда осуществляется и сейчас – у здорового родственника берется левая доля печени и пересаживается взрослому реципиенту (детям пересаживается часть доли). Однако в последнее время трансплантологи все чаще используют правую долю печени донора, так как ее проще получить и пересадить, следовательно, операция оказывается короче и легче. Длительность такой операции – 7-8 часов.

Операционный доступ – L-образный брюшной. Сначала удаляется часть печени реципиента, потом (а нередко параллельно) с помощью такого же доступа визуализируется печень реципиента, пересекаются сосуды и печень резецируется. Донорский желчный пузырь практически всегда удаляется, а желчь направляется в кишечник. На следующем этапе осуществляется непосредственно трансплантация, во время которой хирурги формируют сосудистые и желчевыводящие анастомозы (возврат крови к сердцу во время операции обеспечивает механический насос).

В послеоперационном периоде реципиенту проводится краткосрочный альбуминовый диализ с помощью аппарата «искусственная печень, который позволяет быстрее снять интоксикацию и ускорить выздоровление, пока не начнет функционировать пересаженная печень.

Как правило, срок пребывания в стационаре после пересадки печени – до 1 месяца, а в реанимационном отделении сразу после операции – до 10 дней. В дальнейшем, согласно протоколам лечения, больной должен будет принимать иммуносупрессоры пожизненно и на первых порах посещать трансплантационный центр каждые 2 недели для УЗИ и анализов. Опасность отторжения трансплантата особенно велика в первые 6 месяцев после операции. Однако применение циклоспорина обеспечивает 80%-ную приживляемость трансплантированной печени.

На сегодняшний день, по некоторым данным, послеоперационная летальность среди реципиентов гораздо меньше 0,1%, а двухгодичная выживаемость среди реципиентов составляет более 90%. В течение 10 лет  после трансплантации печени более 80% больных выздоравливают, ведут активный образ жизни и чувствуют себя удовлетворительно.

Послеоперационный период

Трансплантация печени относится к самым сложным операциям на органах брюшной полости. Восстановление кровотока через донорскую печень происходит обычно сразу на операционном столе. Но самой операцией лечение пациента не заканчивается. Начинается очень сложный и долгий послеоперационный этап.

Около недели после операции пациент проведет в отделении реанимации.

Основные осложнения после трансплантации печени:

Первичная недостаточность трансплантата. Пересаженная печень не выполняет свою функцию – нарастает интоксикация, некроз печеночных клеток. Если не провести срочную повторную трансплантацию, больной погибает. Причиной такой ситуации чаще всего является острая реакция отторжения. Кровотечения. Разлитие желчи и желчный перитонит. Тромбоз воротной вены или печеночной артерии. Инфекционные осложнения (гнойные процессы в брюшной полости, пневмонии, грибковые инфекции, герпетическая инфекция, туберкулез, вирусный гепатит). Отторжение трансплантата.

Отторжение трансплантата — это основная проблема всей трансплантологии. Иммунная система человека вырабатывает антитела на любой чужеродный агент, попадающий в организм. Поэтому если не подавлять эту реакцию, произойдет просто гибель клеток донорской печени.

Поэтому пациенту с любым пересаженным органом придется всю жизнь принимать препараты, подавляющие иммунитет (иммуносупрессоры). Чаще всего назначается циклоспорин А и глюкокортикоиды.

В случае с печенью особенность в том, что с течением времени риск реакции отторжения снижается и возможно постепенное снижение дозы этих препаратов. При пересадке печени от родственника также требуются меньшие дозы иммуносупрессоров, чем после пересадки трупного органа.

Диета после пересадки почки

Диетотерапия — важный этап в комплексном лечении многих заболеваний. Лечебное питание назначается при обострении и ради предупреждения рецидивов хронических заболеваний, в послеоперационный период, при патологиях органов, в том числе почек. “Ты то, что ты ешь” — эта фраза появилась неспроста. Химический состав крови напрямую зависит от потребляемых продуктов, от содержания в них микроэлементов и витаминов. Для успешного прохождения реабилитационного периода после трансплантации почки необходимо строго соблюдать диету, позволяющую трансплантату прижиться и полноценно функционировать. В среднем после пересадки орган работает только на 15-20%, но этот показатель увеличивается по мере приживления почки.

Второй важный момент диетического питания после трансплантации почки — препятствование дефициту кальция, магния, калия и фосфора.

Необходимо составлять рацион таким образом, чтобы эти и другие важные микроэлементы находились в пище в достаточном количестве. Еще строго запрещено употребление алкогольных напитков, токсически влияющих на почечную ткань. Следует ограничить потребление жидкости, чтобы не создавать чрезмерной нагрузки.

После трансплантации почки большинство пациентов набирают лишний вес, который негативно сказывается на общем состоянии. Это еще одна причина, почему стоит придерживаться грамотно составленного рациона. Строгие ограничения по приему пищи накладываются на срок от 6 до 12 месяцев, в зависимости от скорости реабилитации пациента. Такой срок обоснован длительностью приживления трансплантата и сложностью с приживлением. По прошествии года после операции можно с уверенностью говорить об успешной трансплантации почки.

Когда пересадка противопоказана

Трансплантацию печени запрещено проводить при следующих заболеваниях и состояниях:

• Инфекционные заболевания (туберкулёз, воспаление костной ткани и т. д.), которые активно развиваются.
• Тяжёлые заболевания сердца, лёгких и других органов.
• Метастазирование злокачественных опухолей.
• Травмы или заболевания головного мозга.
• Пациент, который по той или иной причине не может принимать медикаменты на протяжении всей жизни.
• Лица, которые регулярно злоупотребляют спиртными напитками, курят или принимают наркотические вещества.

Детям до 2-х лет операцию проводят только при острой необходимости

Под вопросом операция будет у следующей группы пациентов:

• Дети младше 2-х лет.
• Пациенты старше 60 лет.
• Ожирение.
• Стоит вопрос о пересадке сразу нескольких внутренних органов.
• Пациенты с синдромом Бадда-Киари – это нарушение кровотока вследствие закупорки воротной вены печени сгустками крови.
• Пересадка печени и других органов брюшного пространства проводилась ранее.

Чтобы выяснить, есть ли у вас противопоказания, необходимо провести диагностику.

Прогнозы

Прогнозы на выживаемость после проведения операции по пересадке печени зависят от заболевания и состояния пациента до операции. Если состояние пациента перед трансплантацией тяжелое, то выживает после операции около 50%. А если пациент не лежал до операции в больнице и был вполне работоспособным, то выживаемость составляет до 85%.

В группу с высоким процентом смертности после операций на печени попадают пациенты с такими диагнозами:

• онкология печени (опухоль или опухоли на органе);
• гепатит В и молниеносный гепатит;
• тромбоз воротной вены с осложнениями;
• возраст старше 65 лет;
• пациенты с различными оперативными вмешательствами.

Смертность пациентов, которые относятся к группе повышенного риска, на протяжении года становит 40%, а после  5 лет — 75%.  В случае повторной пересадки органа шансы на выживаемость составляют около 50%.

Но также бывают случаи, когда люди с пересаженной печенью живут после операции 10-15 лет и более.

Трансплантация печени немного истории

Первые опыты по пересадке печени были начаты более 60 лет назад. И поначалу осуществлялись гетеротопические (от греч. «heteros» —  другой и «topos» —  место) операции, в ходе которых в помощь «родному» органу подсаживалась донорская печень. Но, несмотря на успех технического выполнения самой операции, ее результаты нельзя было признать удовлетворительными, так как у больных довольно быстро развивалась атрофия пересаженной печени. Еще через 10 лет была выявлена основная причина развития атрофии печени после ее гетеротопической  трансплантации – невозможность сохранения портального кровотока в донорском органе. Однако этой проблемы не возникает при аутотопической (ортотопической) трасплантации, предполагающий помещение донорского органа (или его части) на место удаленного органа реципиента. Собственно, сегодня, говоря о пересадке печени, мы имеем в виду именно такие операции.

1 марта 1963 года в США под руководством хирурга Томаса Старлза, который признан основоположником трансплантологии, была осуществлена первая аутопическая пересадка печени: печень 5-летнего ребенка с опухолью мозга была пересажена другому ребенку, на 2 года младшему, страдающему билиарной атрезией. Увы, хотя технически эта операция была произведена безупречно, маленький пациент умер через 5 часов. В дальнейшем ученым были проведены еще десятки  подобных операций, после которых максимальный срок жизни больных составлял не более 12 месяцев. Причиной смерти каждого из них стала коагулопатия, причину которой длительное время не удавалось понять. В  последующем оказалось, что основной причиной посттрансплантационной коагулопатии являлось отторжение пересаженного органа. И только при введении в практику иммуносупрессивной терапии нового препарата – азатиоприна – который был  добавлен к преднизолону и антитимоцитарному глобулину, продолжительность жизни больных после операции по пересадке печени увеличилась.

В 1967 году первая успешная операция по пересадке печени была осуществлена в Кембриджском университете. А в 1968 году на конгрессе хирургов США были представлены трое детей, у которых полностью прижилась и нормально функционировала трансплантированная печень. В итоге, если до 1980 года Томасом Старлзом было произведено всего лишь 170 операций по пересадке печени, после памятного в бывшем СССР года «имени Олимпиады-80» операция трансплантации печени стала совершенно обычной и широко распространенной. На сегодняшний день в одном только институте Томаса Старлза выполняется ежегодно более 600 операций по пересадке печени, а во всем мире – это тысячи операций в год.

В Украине впервые операция по пересадке печени была произведена в 1994 году в Запорожье.

Однако невзирая на «заслуженность» операций по пересадке печени, разработка все новых и новых методик трансплантации печени не прекращается и до сегодняшнего дня. При этом показания к трансплантации расширяются, а сами оперативные вмешательства становятся все более безопасными.

В настоящее время при трансплантации печени чаще всего осуществляется не полный перенос органа, а производится пересадка части печени донора реципиенту. Чаще всего реципиентом являются родственники больного, реже осуществляется пересадка трупного органа.

Осложнения и прогноз после трансплантации печени

Сразу после операции повышается вероятность следующих осложнений:

• Трансплантат бездействует. Железа чаще не функционирует после пересадки от умершего донора. Если реципиенту трансплантировали железу от живого донора, то такое осложнение встречается реже. Тогда врач ставит вопрос о проведении повторной операции.
• Реакции иммунитета. В постоперационный период нередко происходит отторжение трансплантата. Острое отторжение можно контролировать, а хроническое – нет. Если орган пересаживают от живого донора, который ещё и является родственником, то отторжение встречается редко.
• Кровоизлияние проявляется у 7,5% пациентов.
• Сосудистые патологии: сужение просвета артерии печени, закупорка сосудов тромбами, синдром обкрадывания. Это редкие и опасные осложнения, после развития которых может понадобиться повторная операция.
• Закупорка или сужение портальной вены железы. Выявить это осложнение поможет ультразвуковое исследование.
• Закрытие просвета вен печени. Это осложнение является следствие врачебной ошибки. Обычно проявляется во время трансплантации части органа.
• Сужение просвета желчных путей и истечение желчью. Эта патология наблюдается у 25% пациентов.
• Синдром малого размера пересаживаемой печени. Осложнение проявляется при трансплантации органа от живого человека, если врачи ошиблись с вычислением его размера. Если симптомы проявляются дольше 2-х дней, то назначается повторная операция.
• Присоединение инфекции. Часто осложнение не проявляется симптомами, при этом существует риск пневмонии и даже смерти больного. Для профилактики инфицирования пациенту назначают антибактериальные препараты, которые он принимает, пока врачи не удалят дренажные системы и катетеры.

Постоперационный период грозит опасными осложнениями, поэтому пациент должен находиться под присмотром врача

Пациенты интересуются вопросом о том, сколько живут после пересадки органа. Если состояние человека перед операцией тяжёлое, то летальный исход наблюдается в 50% случаев. Если же реципиент нормально себя чувствовал до трансплантации, то выживает около 85% пациентов.

Высокая вероятность летально исхода у больных со следующими диагнозами:

• Онкологические образования в железе.
• Гепатит типа В или тяжелая форма гепатита А, сопровождающаяся острой печёночной недостаточностью.
• Закупорка портальной вены.
• Пациенты от 65 лет.
• Больные, которым ранее проводили операции.

Через год после пересадки умирает 40% больных из группы высокого риска, а через 5 лет – более 68%. В лучшем случае люди после операции живут 10 лет и более.

Лечение после трансплантации

После пересадки печени необходимо продолжать лечение, чтобы предупредить осложнения. Для этой цели пациент должен соблюдать следующие правила:

• Регулярный приём препаратов для подавления отторжения.
• Периодическое прохождение диагностики для контроля состояния организма.
• Соблюдение строгой диеты.
• Рекомендуется больше отдыхать, чтобы организм быстрее восстановился.
• Полностью отказаться от алкоголя и курения.

После пересадки органа пациент должен принимать препараты, которые подавляют отторжение трансплантата иммунитетом

После операции важно придерживаться диеты, чтобы не перегружать печень. Стоит исключить из меню жареную, жирную пищу, копчёные изделия

Принимать пищу 4 раза за сутки небольшими порциями. Можно есть овощи и фрукты.

При соблюдении этих правил пациенты проживают от 10 лет и более.

Краткое описание этапов ортотопической трансплантации печени

80% всех пересадок печени – это ортотопическая пересадка. Длительность такой операции -8-12 часов. Основные этапы этой операции:

Гепатэктомия. Больная печень удаляется вместе с прилегающим к ней участком нижней полой вены (если будет пересаживаться целая печень также с фрагментом полой вены). При этом пересекаются все сосуды, идущие к печени, а также общий желчный проток. Для поддержания кровообращения на этом этапе создаются шунты, проводящие кровь от нижней полой вены и нижних конечностей к сердцу (для перекачивания крови подключается специальный насос). Имплантация донорской печени. На место удаленного органа помещается донорская печень (целая или часть). Основная задача этого этапа — полностью восстановить кровоток через печень. Для этого сшиваются все сосуды (артерии и вены). В бригаде обязательно присутствует опытный сосудистый хирург. Реконструкция желчеотведения. Донорская печень пересаживается без желчного пузыря, во время операции формируется анастомоз желчного протока донорского органа и реципиента. Анастомоз, как правило, дренируется, и дренаж выводится первое время наружу. После нормализации уровня билирубина в крови дренаж удаляется.

Идеально, когда две операции проходят одновременно и в одной больнице: изъятие органа у донора и гепатэктомия у пациента. Если это невозможно, донорский орган сохраняют в условиях холодовой ишемии (максимальный срок – до 20 часов).

Трансплантация печени от посмертного донора.

Печень для трансплантации изымается только у посмертных доноров, перенесших смерть головного мозга (с сохранённым кровообращением и поддерживаемым аппаратным дыханием). Обстоятельства смерти и личности умерших доноров остаются конфиденциальными. Изъятие органов и (или) тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента. Подробнее здесь и здесь. Выполняют ортотопическую трансплантацию печени (целого органа), так и SPLIT-трансплантацию (донорская печени разделяется на две части и каждая часть пересаживается отдельному реципиенту).

Статья по теме: https://doctorsemash.com/tx-law-russia/