Рука после мастэктомии: устранение осложнений

26.12.2019

Лечение

Консервативное лечение лимфостаза руки после мастэктомии является основным направлением купирования лимфедемы. Оно подразумевает комплексное воздействие медикаментозных, физиотерапевтических методов, использование компрессионных корректирующих изделий, диетотерапию. Лечение проводится курсами, разными схемами, назначается пожизненно.

Хирургическая коррекция применяется в исключительных случаях. Выраженный болевой синдром в стадии плотного отека, многократно рецидивирующее рожистое воспаление руки при лимфостазе, тяжелая и терминальная формы являются прямыми показаниями для оперативного пособия. Несколько различных видов вмешательств (соединение лимфатических и венозных сосудов, туннелирование, пересадка собственных лимфоузлов, липосакция, иссечение пораженных тканей) применяются самостоятельно или в сочетании, исходя из клинической ситуации.

Лечебная физкультура

Восстановительная гимнастика при лимфостазе руки после мастэктомии не должна ассоциироваться с физическим перенапряжением. Ее выполнение подразумевает легкую нагрузку без каких-либо неприятных ощущений.

В упражнениях задействованы только верхние конечности, плечевой пояс и грудной отдел позвоночника. Курс ЛФК занимает от 20 дней под руководством инструктора, затем продолжается самостоятельно с периодичностью 1-2 раза в неделю.

Массаж

Назначается массаж после мастэктомии для обеспечения достаточного оттока лимфы из руки со стороны операции, поскольку самостоятельный лимфодренаж в ней затруднен.

Самомассаж можно проводить с целью профилактики и, как поддерживающее воздействие. Выполняется он в течение нескольких минут с интервалом в 3-4 часа. Главное условие – движения должны быть направлены от пальцев к подмышечной впадине. Профессиональный массаж назначается курсами.

Дополнительно может назначаться гидромассаж и занятия в бассейне. Хорошим дополнением служит использование компрессионного трикотажа (эластичный рукав). Выпускаются изделия с различной степенью сжатия.

Аппаратная физиотерапия

В лечении лимфедемы после удаления молочной железы все более широкое применение получает лимфопресс или пневмомассаж. Его действие основано на создании разряженной атмосферы вокруг конечности, что по направлению действия наименьшего давления, оттягивает жидкость.

Следует учитывать, что не при всех видах такой лимфодренаж допустим. Его применение должно быть согласовано с лечащим врачом.

Лекарственные средства

При лимфостазе руки лечение осуществляется комплексным назначением нескольких групп препаратов:

  1. Флеботропные – нормализующие венозный отток, укрепляют сосудистую стенку и подавляют воспалительные реакции («Детралекс», «Венорутон», «Троксерутин» и др.).
  2. Диуретики – выводят избыточную жидкость, повышая фильтрацию крови почками и мочевыведение («Циклометиазид», «Верошпирон» и пр.).
  3. Кумарины – расщепляют большие молекулы белков, которые в межклеточном пространстве притягивают воду (н-р, «Лимпедим»).
  4. Антибиотики – в основном, пенициллиновый ряд (возможна замена при непереносимости), действующие на стафилококковую флору (возбудителя рожистого воспаления).
  5. Биостимуляторы – витаминно-минеральные, ферментативные, тонизирующие средства.

Применяется широкий ряд наружных форм (мази, гели, крема и т.д.), обладающие противоотечным, венотоническим, противовоспалительным, антибактериальным и др. действием, как в качестве самостоятельной терапии, так и при выполнении массажа, совместно с внутренними средствами.

«Зеленая» аптека

Дополняет лекарственную терапию лимфостаза руки лечение народными средствами:

  1. Применяются компрессы с печеным луком, тертым сырым картофелем, обертывание с белой глиной.
  2. Внутрь – настойки (настои) из плодов шиповника и листьев смородины; отвары из корня одуванчика, листьев подорожника, хвоща полевого.
  3. Делают примочки из подсолнечного масла (нерафинированного) в смеси с еловой смолой.
  4. Используются теплые ванночки для рук с отваром череды.
  5. Улучшает лимфообмен натуральное сухое красное вино (по 30 мл утром натощак в течение месяца) или свежий свекольный сок (75 мл + 75 мл воды, 2 раза в день 2-3 мес.), напитки из граната, смородины, клюквы, рябины.

Лечение лимфедемы руки в клинике

Клиника «Астро» уже более 10 лет проводит реконструктивно-пластические операции молочных желез. Наши хирурги имеют богатый опыт консервативного и хирургического лечения лимфостаза руки, применяют самые передовые методы микрохирургических операций.

Лечение лимфостаза после мастэктомии должно быть комплексным и направленным на профилактику тяжелых осложнений. Основным методом лечения начальных стадий лимфостаза является удаление излишней жидкости из руки, профилактика воспалительных изменений и поддержание оптимального объема. В нашей клинике врачи с успехом решают эти задачи. Организовано амбулаторное консервативное лечение лимфедемы. В сложных случаях мы госпитализируем наших пациентов в стационар и проводим хирургическое лечение.

Хирургическое лечение применяется при 2-3 стадии отека руки и требует предварительного курса консервативной терапии. Опыт нашей клиники свидетельствует, что проявления и прогрессирование лимфедемы можно значительно уменьшить.

Профилактика

Осложняет лимфедема после мастэктомии 30-40% всех оперативных пособий. Активные меры по предотвращению такой ситуации возлагается на самих пациенток.

Уменьшить вероятность лимфостаза можно, выполняя простые, но обязательные рекомендации.

  1. Руку на оперированной стороне нельзя перенапрягать и подвергать воздействию физических и химических факторов. Не следует пользоваться ею для переноски тяжелых вещей. Избегать длительного контакта с горячей/холодной водой. Носить украшения (кольца, браслеты), стягивающую одежду нежелательно. Также, измерять артериальное давление, производить инъекции (в том числе, забор крови из пальца/вены и бытовое определение уровня сахара).
  2. Все работы по хозяйству надо проводить в защитных перчатках во избежание контакта со средствами бытовой химии и профилактике мелких травм (ран, ссадин).
  3. Поддерживать общее состояние здоровья. Своевременно и полностью лечить простудные заболевания, не допускать обострений хронической патологии. При травме руки со стороны мастэктомии: повреждения кожи должны обрабатываться и обеззараживаться, при ушибах и гематомах применяться противоотечные и рассасывающие наружные средства. Хорошим средством профилактики считается самостоятельный массаж при лимфостазе руки.
  4. Категорически запрещено посещать баню, сауну, солярии, тренажерный зал (силовые нагрузки на пояс верхних конечностей). Нельзя выезжать в южные широты, загорать даже в тени.

Но, это совсем не означает, что рука не должна двигаться вовсе и на нее нельзя оказывать нагрузку. Разработаны комплексы лечебной физкультуры, с рассчитанной необходимой нагрузкой. Эти упражнения при лимфостазе руки можно выполнять самостоятельно для профилактики появления отеков. Кроме этого, дозированная активность дома закрепляет лечебный эффект. И забота о домашних, психологически помогает женщине в реабилитации.

ТРАМ лоскут

Реконструкция молочной железы собственными тканями (взятыми с живота)

Данный вариант позволяет получить более долговечные результаты, тогда как при использовании имплантатов рекомендуется строго следить за своим весом на протяжении всей жизни. К тому же консистенция тканей живота практически такая же, как и молочных желез и при изменении веса «своя» и восстановленная грудь будут вести себя одинаково.

Есть 2 принципиальных варианта переноса лоскута с живота на грудь: на сосудах в толще прямой мышцы живота (TRAM), либо методом свободной пластики – сшивая сосуды перемещённого лоскута на новом месте с сосудами грудной клетки (DIEP) с применением микрососудистой техники. Мышца при этом не забирается, что не требует протезирования брюшной стенки сеткой (как в случае TRAM). Восстановительный период при этом протекает легче и быстрее.

Как и в случае с методикой TRAM Flap, методика DIEP заканчивается проведением абдоминопластики («tummy tuck») – пластической операции в области передней стенки живота. Следствием этого является длинный поперечный послеоперационный шрам на животе, которые многие пациентки маскируют татуировкой.

Методика TRAM и DIEP Flap противопоказана:

  • Худым пациенткам с очень малым запасом жировой ткани,
  • Курящим женщинам, так как у них отмечается нарушение микроциркуляции, что влияет на приживлении пересаженного лоскута.

Результат отсроченной реконструкции (TRAM – пластики) правой молочной железы

На серии фотографий представлен результат отсроченной реконструкции (TRAM – пластики) правой молочной железы. Воссозданная молочная железа получилась больше противоположной. Левая молочная железа увеличена имплантом, осталось выполнить татуаж ареолы.

Отсроченная реконструкция правой молочной железы TRAM-flap

На фотографиях – отсроченная реконструкция правой молочной железы TRAM-flap на 1.5 прямых мышцах живота (на месте оставлена бессосудистая зона прямой мышцы). Такая тактика была выбрана из-за разобщения кровоснабжения правой и левой половин жирового фартука живота после традиционных операций (шрамы после верхнесрединной и нижнесрединной лапаротомии). Дефект передней брюшной стенки после перемещения мышц укрывался проленовой сеткой (для профилактики грыжи). Пациентка удовлетворена результатом и не планирует воссоздавать сосок.

Длительность операции TRAM-лоскутом в нашем исполнении – 3-4 часа. Иногда, для улучшения питания TRAM-лоскута применяется наложение дополнительных микрососудистых анастомозов между сосудами лоскута и сосудами грудной стенки (TRAM-лоскут с подкачкой). DIEP занимает около 5 часов. Пациенты отмечают меньшую болезненность после операции DIEP-flap, по сравнению с пациентками, перенесшими операцию по методике TRAM-flap, но обе операции требует около 4 недель восстановительного периода.

Дать пространство эмоциям: помощь психолога после мастэктомии

Психолог «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ Галина Ткаченко:

— Вряд ли найдется хоть один человек, который спокойно воспримет известие об онкологическом заболевании. Слезы, страх, депрессия, отчаяние – это нормальная реакция. Однако, если лечение закончено, врач говорит, что вы здоровы, но по своим ощущениям вы этого не чувствуете, необходимо обратиться к психологу. Еще один повод для встречи со специалистом – сложности с адаптацией к привычной жизни. Если что-то мешает вам жить качественно: вы страдаете бессонницей, постоянно думаете о болезни, испытываете чувство тревоги и страха за свое будущее, не можете справиться с депрессией, не нужно стесняться или бояться разговоров с психологом.

Психолог службы «Ясное утро» Любовь Черкасова:

— К нашим специалистам, онкопсихологам, обращаются еще и до лечения. Сначала мы разбираемся, какая эмоциональная реакция человека на новость о диагнозе. У каждого выражается по-своему. Кто-то в шоке от услышанного и предстоящего лечения, операции. Кто-то уходит в себя, замыкается, а кто-то говорит, что это не могло случиться с ним. При любой реакции надо дать место эмоциям, дать человеку возможность выразить свои чувства, одним словом — дать пространство эмоциям.

Когда эмоциональный компонент разряжен, переходим к информационной составляющей. Психолог уточняет, что пациент знает о своей болезни, методах лечения, дополняет его знания. Если болезнь обнаружена на начальных стадиях, и поддается лечению, мы говорим, что сейчас 21 век, если выполнять все рекомендации медиков, есть хорошая перспектива.

После эмоций переходим к страхам. Страхи разные: а вдруг не поможет, а вдруг поможет, но потом будет рецидив? Все страхи выговариваем

Всегда отмечаем, что важно все обсуждать с лечащим врачом, все вопросы ему задавать, а не искать ответы и рецепты в Интернете

Говорим о ценностях, которые были до вторжения болезни. Это может быть все, что угодно – творчество, увлечения, профессиональная деятельность. Даже мелочевки важны – например, человек любил до болезни печь торты или ценил утреннюю чашку кофе. Любая деталь, самая простая и на первый взгляд ничтожная, станет потом тем крючком, за который будем тянуть человека к жизни. (Это касается и постоперационного времени). После излечения нередко у людей наступает апатия или депрессия. Чем это вызвано? Частая ситуация: пациент воображал себе, что когда услышит радостное сообщение врача о ремиссии или исцелении, то будет прыгать на одной ножке, закатит пир, пригласит всех на бал. А ничего! Пассивная реакция. «Ну да, хорошо и больше ничего. Почему такое происходит, куда делись мои чувства», — думает человек. Ничего удивительного: эмоциональные ресурсы были истощены, растрачены на предыдущих этапах. Эмоциональная система вымоталась. Нужна пауза, и организм ее включает. Это нормально, поэтому надо дать этому состоянию быть! Некоторые пациенты на этом этапе боятся впасть в клиническую депрессию. И нам помогут те крючки, о которых мы говорили до начала лечения – вспоминаем вещи, дела, интересы, которые приносили радость. Пожалуйста, музыка, чтение, прогулки. Пусть не смущает и такая банальность, как еда. Да, она тоже может доставить радость, поднять настроение (конечно, только выбираем то, что разрешено врачом после операции). Приведу одно из упражнений, к которому часто прибегаю: Оно состоит из 8 вопросов, выполняем его несколько раз в день:

Еще интересней:

  • Что я вижу
  • Что я слышу
  • Что я осязаю
  • Что я обоняю
  • Какой вкус во рту
  • Что я чувствую
  • Чтобы я хотел делать, если бы не было ограничений (в первую очередь, материальных)
  • Что я буду делать сейчас на самом деле

Это помогает распознать себя, установить громкость эмоций, настроить на поиск «что делать», «где искать себя». В среднем работа с психологом – 1 год. Это включает консультации до лечения, во время и после. Бывает, что пациенты возвращаются, например, работать со страхом рецидива. А бывает, что «выпустили» в жизнь, и пациент нашел новые интересы или развил старые, и больше не появляется.

Родственники и близкие друзья, конечно, могут поддержать человека с диагнозом рак, победившего онкологию

Важно бережное, теплое отношение. И помните, что до лечения и после нашему родному важно чувствовать себя нужным и полезным

Это надо поддерживать и развивать. Его нельзя изолировать или избегать, оставлять наедине со своими мыслями, вопросами.

Текст: Александра Грипас

Операция по удалению груди, в результате возникновения онкологического заболевания молочных желез, это трудное испытание для женского организма.

Для полноценной реабилитации после мастэктомии необходимы физические и психологические старания от больной. Весомую роль представляют в этом комплексе лечебные упражнения.

Степени тяжести лимфостаза и их признаки

По симптомам проявления отек руки после операции на молочной железе на 4 стадии.

Легкая – непостоянной мягкой лимфедемы

Для нее характерны следующие признаки:

  • Нарастание отечности происходит в вечерние часы и исчезает утром.
  • Носит постоянный характер – проявляется ежедневно.
  • Боли и дискомфорта не ощущается.
  • Движения не ограничены.
  • Разрастание соединительной ткани отсутствует.

Считается полностью обратимой формой. Но, из-за незначительных проявлений, имеет низкую обращаемость пациентов.

Средняя – стабильного плотного отека

Здесь наблюдаются следующие симптомы:

  • Лимфедема присутствует постоянно.
  • Захватить кожную складку становится затруднительно.
  • Видимое увеличение в объеме конечности со стороны поражения.
  • Беспокоят болевые ощущения, могут быть судороги.
  • Имеется невыраженное подвижности, снижение функций кисти.
  • Происходит активное разрастание соединительной ткани.

Малообратимая форма с максимальной клинической выявляемостью. Имеет наибольший процент диагностики по причине нарастания симптомов и, главным образом, снижения функции. Восстановление консервативными способами возможно, но требует значительных усилий и проводится длительно.

Тяжелая – выраженного лимфостаза

Характерные симптомы:

  • Постоянный плотный отек.
  • Невозможность собрать складку – кожа неподвижна.
  • Осветление подкожных венозных сосудов.
  • Значительно увеличен объем (в 2-2.5 раза) больной конечности.
  • Субтотальное или полное ограничение подвижности, утрата функций кисти, деформация пальцев.
  • Выраженные боли, ощущения распирания, может быть жжение.
  • Необратимое стойкое разрастание соединительной ткани.
  • Формирование кист, трофических язв, присоединение инфекции (рожистое воспаление).

Стадия считается критической не только по выраженности клинических проявлений, но и потому, что такой лимфостаз руки требует хирургической коррекции. Реабилитация, скорее всего, будет пожизненная.

Терминальная – угроза потери конечности

На этой стадии наблюдаются следующие симптомы:

  • Выраженный отек.
  • Увеличение объема руки более чем в 3 раза.
  • Полное отсутствие движений в конечности, плечевом суставе.
  • Выраженная деформация.
  • Образование гигром («сучье вымя»), заполненных лимфатической жидкостью.
  • Прогрессирование дегенеративных и воспалительных процессов кожи.

Из-за значительного нарушения кровообращения возможно формирование влажной гангрены. В запущенных случаях, при несостоятельности оперативного устранения лимфостаза, выводятся показания для ампутации пораженной конечности.

Осложнения

После операции нередко возникают осложнения, связанные с проникновением инфекции. Различные реабилитационные мероприятия помогают предупредить осложнения, но в некоторых случаях ситуация развивается не так, как хотелось бы врачам и пациентке.

Рецидив рака

Через 5-6 месяцев после удаления молочной железы в некоторых случаях возникает рецидив РМЖ. Развитие злокачественных клеток происходит по разным причинам. Толчком могут послужить:

  • гормональные нарушения
  • метастазы в регионарных узлах
  • дифференцировка клеток

Рецидив может протекать более агрессивно в сравнении с первичной опухолью. Снижает риск появления рецидива комплексное лечение в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией. Однако подобное лечение вызывает побочный эффект в виде алопеции.

Постмастэктомический синдром

Появление постмастэктомического синдрома связано с различными нарушениями в организме. На фоне плохой циркуляции лимфы возникают осложнения – затрудняются движения верхней конечности или ощущаются сильные боли в руках. Выраженный болевой симптом не редкость. Сильно болеть может в шейной области. Возможны фантомные боли и плохое функционирование плечевого сустава. Признаком развития воспаления иногда является повышенная температура.

Образование рубцов и отсутствие молочной железы негативно сказываются на психологическом здоровье женщины. Очень часто у пациенток развивается сопутствующая депрессия. Реабилитационные мероприятия должны быть направлены на устранение этого синдрома и включать комплексное лечение нарушений.

Застой лимфы

Серьезное осложнение — развитие лимфатического отека при нарушенном оттоке лимфы и вторичной лимфедемы верхней конечности. Возникает нарушенное циркулирование биожидкости не только сразу после операции, но и спустя много лет. Часто у женщины развиваются рубцовые осложнения, которые мешают правильному оттоку лимфы. Рука неожиданно может покраснеть, если не откачивать лимфу с помощью спиральной перевязки. Процедура предупреждает отечность конечности и стабилизирует отток лимфы.

Нормализуют отток лимфы применением назначенных венотоников. Лечение направлено на то, чтобы стимулировать отток лимфы и предотвратить застой биожидкости. Эффективен массаж верхних конечностей, спины и грудной клетки.

Серома

Нередко в операционной ране начинает накапливаться серозная жидкость, отчего быстро развивается лимфорея. Это вызывает обширное травмирование органических тканей. Серома возникает на фоне:

  • мастэктомии
  • передавливания ткани
  • нарушения оттока лимфы
  • повреждения лимфоузла и сосудов

Справиться с проблемой оттока лимфы, возникшей после удаления молочной железы, поможет установка открытого дренирования.

Нарушение осанки

После оперативного вмешательства происходит перераспределение нагрузки на позвоночный столб. Мастэктомия нарушает осанку и вызывает перекос плеч.  Предупредить сутулость поможет ношение экзопротеза и компрессионного белья. Протез правильно распределяет нагрузку на позвоночник и корректирует вид груди в процессе реабилитации.

Реконструкция с помощью расширителей ткани и имплантов

Расширители ткани со встроенным портом (клапаном)

Это наиболее часто применяемая методика реконструкции груди у женщин после мастэктомии. Её ещё называют эндопротезированием грудных желез, обычно выполняется в два этапа. Постоянный имплантат молочной железы, который используется при реконструкции, как правило, невозможно установить на место удаленной молочной железы когда выполняется мастэктомия. Если имплантат разместить под кожей сразу же после удаления грудной железы, это не даст желаемого косметического эффекта и может привести к выпадению его через наложенный хирургический шов или через кожу.

Чтобы этого избежать, сразу же по окончанию мастэктомии в специально созданный карман под кожей и грудной мышцей устанавливают расширитель ткани — силиконовый баллон, наполненный физиологическим раствором (стерильным 0.9% раствором NaCl). Этот баллон имеет клапан, с помощью которого хирург или медсестра в амбулаторных условиях в течение определенного периода времени (от нескольких недель до месяцев) вводят дополнительные объемы раствора. Это позволяет растянуть мышцы и кожу до необходимых размеров, чтобы установить постоянный имплантат. После достижения растяжения проводится второй этап — замена расширителя тканей на постоянный имплантат.

Имплантаты подразделяются в зависимости от: вещества, которым они заполнены (силиконом или физиологическим раствором), поверхности (гладкая или текстурированная), формы (круглая или каплеобразная), а также от размера. Реконструкция груди с помощью эндопротезирования на основе имплантантов лучше всего подходит женщинам:

  • с небольшими и средними размерами молочной железы;
  • минимальным птозом (провисанием) груди;
  • если у них хорошее состояние кожно-жирового лоскута после мастэктомии;
  • если произведена двусторонняя мастэктомия (одновременное удаление двух желез).

Женщины, страдающие ожирением, с крупными молочными железами, которые курят, и пациентки, получавшие лучевую терапию на молочную железу, имеют высокий риск остаться неудовлетворенными результатами этого метода реконструкции.

Силиконовые имплантаты


Силиконовые имплантаты

Данные по США за 2008 год показали, что на долю всех реконструкций груди, выполненных в этом году с использованием имплантатов, приходилось примерно 60%, а на аутологичное восстановление 40%. Причем, в предыдущем году было наоборот. Причина такой инверсии многофакторна. Одна из них, например, — увеличение доли двусторонних мастэктомий. Кроме того, доля женщин моложе 49 лет, перенесших реконструкцию груди в 2008 году, была выше, чем доля женщин старше этого возраста. У молодых девушек чаще выполняется эндопротезирование имплантатом, так как у них реже имеется достаточно пересадочного материала для выполнения аутологичных реконструкции, чем у пожилых, и они чаще предпочитают избегать возможного длительного восстановительного периода по приживлению трансплантата.

Практика народных средств

Часто используются следующие рецепты.

  1. Чесночная настойка. Для приготовления понадобится 250 грамм чеснока и столько же натурального меда. Смешать и настоять одну неделю. Настойка помогает снять воспаление.
  2. Отвар из подорожника. В кипяток бросить 3 листа травы и оставить настаиваться ночь.
  3. Компрессы из творога и картофеля эффективно помогают в борьбе с онкологией на послеоперационном этапе как мера профилактики. Делать компрессы рекомендуют  в качестве отвлекающего средства. Применять утром после гимнастики или массажа, когда разогретые мышцы наиболее восприимчивы к действию картофеля. Дерматологи советуют для профилактики рожистого воспаления.

На основе различных трав изготовляют мази призванные воздействовать местно

Обратить внимание на товары, сделанные из цветков ромашки, листов алоэ, ростков душицы

Не стоит бояться пользоваться народными методами.

Физиотерапия

Лечить недуг лимфостаз руки надо осторожно и качественно. Дополнительное средство лечения — посещение традиционного массажа

Врач после выписки назначает процедуру по месту жительства.

Доказано, стимулируя мышцы, точки воздействия, пациент отмечает некоторое улучшение уже после первой процедуры. Чувствительные места массажа — воротниковая зона, область лопаток верхняя конечность, туловище.

Медицинская сестра физиотерапевтического кабинета обучает посетителей самомассажу. Делать манипуляции несложно, выполняя движения, женщина сможет бороться с возможными последствиями после операции.

Дома, каждый вечер по специальным методикам пациент выполняет ручной массаж. Действия сводятся к круговым растирающим движениям области плечевого сустава, от затылка до кисти. Комплекс упражнений выполняется 20 минут. Результат – возникновения «тепла» в руке. Сильные и давящие движения при стимуляции исключаются. Женщине противопоказана тяжелая физическая нагрузка на несколько месяцев.

Компрессионное белье

Лимфостаз руки требует ношение специальной одежды, бандажей. Купив специальное эластическое белье, больная надежно зафиксирует руку, придав ей физиологичное положение. Статистически выверено, ношение лечебной одежды снижает факторы воздействия на структуры организма. Рекомендуется делать рукав из бинтов. Эластичность бандажа варьируется от 70% до 140%. Коэффициент призван снизить давление.

Пациентка не должна игнорировать лечение прописанное врачом, иначе пренебрегая процедурами можно упустить здоровье. Белье идет в дополнение к массажу. В перерывах между сеансами массажа рекомендуется непрерывно носить бандаж.

Логотип сайта MEDIC-HELP.RU

Увы, комментариев пока нет. Станьте первым!

Добавить комментарий

Данные не разглашаются

Adblock
detector