Аневризма грудной аорты. Симптомы, диагностика и лечение патологии

Причины возникновения

Такой вид аневризмы как грудная являет собой такую форму, которая способна развиваться на основе частых повышений уровня давления. Это главная причина возникновения данного недуга. Как свидетельствует медицинская статистика, данное явление чаще наблюдается у людей преклонного возраста, нежели у тех, кому еще нет 50 лет. Также заболевание чаще поражает мужской организм, нежели женский.

Еще одним фактором, благодаря которому возникает аневризма, является атеросклероз. Атеросклерозом является очень опасное заболевание сосудов мозга и сердца хронической формы. Во время заболевание атеросклерозом в сосудах человека происходит образование множественных или одиночных липидных и холестериновых скоплений, которые называются атеросклерозными бляшками. Данные бляшки находятся в полости артерии и состоят из соединительной ткани, холестерина и кальция. Это может спровоцировать появление аневризмы.

Еще одной причиной возникновения болезни является порок сердца или сосудов. Люди, страдающие заболеванием, при котором открыт артерио-венозный проток, тоже рискуют получить аневризму.

Иногда к болезни предрасполагает сифилис или синдром Морфана. Это заболевание соединительной ткани, которое передается наследственным путем.

Около 20% случаев заболевания аневризмой связаны с наследственностью.

В очень редких случаях аневризма может возникнуть при хирургическом вмешательстве, к примеру, при операции на сердце или аорте или при введении катетера при проведении диагностических процедур.

Повредить аорту и спровоцировать аневризму могут такие инфекционные недуги, как туберкулез и сифилис.

Диагностика аневризмы грудной аорты

В пользу аневризм грудной аорты свиде­тельствуют данные анамнеза о перенесенном сифилисе, наличии неспецифического аортоартериита, выявление у родственников больного синдрома Марфана.

Для синдрома Марфана характерны высокий рост больных, узкий, худой лицевой скелет, «паукообразные пальцы», кифосколиоз, воронкообразная грудь, непропорционально длинные конечности, слабость связочного аппарата суставов. У половины пациентов с синдромом Марфана диагностируется нарушение зрения (подвывих, эктопия хрусталика).

При объективном осмотре из-за разрушения аневризматическим мешком хрящей ребер, рукоятки грудины, правой ключицы под кожей определяется опухолевидное пульсирующее образо­вание. У пациентов с аневризмой, локализующейся в области ду­ги аорты, отмечаются усиление пульсации в яремной вырезке грудины и наличие симптома Оливера — Кардарелли (потягива­ние щитовидного хряща вверх и кпереди сопровождается сме­щением гортани во время каждой систолы, что связано с переда­точной пульсацией на бронх, трахею, гортань).

При пальпации на верхних конечностях и сонных артериях находят асимметрию пульса. Возможна разница в уровнях АД. Во время перкуссии границы сосудистого пучка расширены.

В 50 — 60 % случаев над расширенным участком аорты вы­слушивается систолический шум. Непостоянство его обнаруже­ния связано с частым тромбированием аневризматического мешка, Появление диастолического шума во II межреберье справа и в точке Боткина на фоне снижения диастолического давления свидетельствует о недостаточности аортального клапана при диффузных аневризмах восходящей части аорты. Прорыв анев­ризмы синуса Вальсальвы в одну из полостей сердца сопровож­дается возникновением систолодиастолического шума над точ­кой аортального клапана.

Диагноз аневризмы грудной аорты может быть подтвержден данными полипозиционного рентгенологического исследования органов грудной клетки, аортографии, КТ, МРТ, эхокардиографии.

Наиболее типичными признаками аневризмы грудной аорты, выявляемыми в ходе полипозиционного рентгенологического обследования органов грудной клетки, являются: пульсация, не­отделимость контуров аневризматического мешка от тени аорты, нечеткость и ровность контуров наружной поверхности аневризмы. Однако пульсация может не определяться При тромбозе анев­ризмы и кальцинозе ее стенок. К дополнительным признакам аневризмы относятся зоны кальциноза по контуру выявляемого образования, узурация тел грудных позвонков (при аневризме нисходящей части аорты), узурация грудины и ребер (при анев­ризме грудной аорты), смещение и сужение трахеи, бронхов, зо­ны ателектаза легкого. Аневризмы восходящей части аорты хо­рошо выявляются в переднезадней проекции в виде расширения тени сосудистого пучка вправо и выбухания правой стенки восходящей части аорты. У больных с аневризмами дуги аорты тень аорты располагается по средней линии или выступает влево, сосудистый пучок значительно расширен. Аневризма нисходящей части аорты сопровождается выбухани­ем в левое легочное поле, смещением аневризмой контрастированного пищевода, что четко визуализируется во II косой проек­ции.

С помощью аортографии (рентгеноконтрастной трансфеморальной или трансаксиллярной по Сельдингеру, изотопной на гамма-камере с 99тТс пертехнетатом и т. д.) достоверно устанав­ливают локализацию и размеры аневризмы, тип аневризматического расширения.

При КТ находят расширение просвета пораженного сегмента грудной аорты, истончение ее стенки, пристеночные наслоения. Более четко признаки аневризмы выявляются в случае «усиления» КТ внутривенным введением контрастного вещества особенно у больных с извитым ходом аорты, множественными плевральными наложениями.

Эхокардиография наиболее информативна в диагностике аневризм восходящей часта грудной аорты. Она позволяет опре­делить диаметр аорты и аортального кольца, оценить функцию клапанов.

Дифференциальная диагностика. Проводится с опухолями и кистами средостения, перикар­да, врожденной извитостью аорты, со злокачественными новообразованиями легкого.

Диагностика

Предварительное определение описываемой патологии предполагает изучение доктором всех данных, касающихся появления и развития болезни, анализ всех жалоб, поступающих от человека, и сопутствующих факторов.

Важен первичный осмотр пациента, по окончании которого назначаются соответствующие манипуляции:

1. ЭКГ представляет собой процедуру УЗИ сердца. Это доступный и абсолютно недорогой диагностический метод, в ходе которого обнаруживается аневризма аорты. Процедура предполагает выполнение чреспищеводной эхокардиографии, для чего задействуется зонд, оснащенный специальным датчиком УЗИ.
2. Рентгенологическое обследование осуществляется стандартно в прямой и боковой проекции. Для выявления дуговых аневризм аорты выполняется косая левая проекция. Главный признак патологического изменения аорты в грудном сегменте представлен локальным расширением ее тени.
3. Компьютерная томография – методика, при которой доктор имеет возможность получить снимки послойного строения организма человека. Происходит максимально точное ионизирующее излучение, после чего полученные изображения подвергаются компьютерной обработке.
4. Во время магнитно-резонансной ангиографии также изучается послойное строение интересующих сосудов и прилегающих к ним частей тканей при помощи электромагнитного поля.

Люди, относящиеся к группе риска, должны регулярно обследоваться на предмет появления и развития аневризмы. Диагностировать ее стоит с изначальной консультации и осмотра специалистом, проведения при необходимости УЗИ. По показаниям доктора проводятся дополнительные виды обследований. Что касается прогноза при аневризме восходящего отдела аорты, в большинстве случаев и с большой долей вероятности он неблагоприятен, может привести к смерти.

Симптомы

Вся опасность аневризмы в том, что она длительное время абсолютно никак о себе не заявляет, развивается и прогрессирует без малейших признаков. Проявление симптоматики зависит от ряда факторов, в частности это место локализации, наличие расслоения сосудистой стенки, размеры новообразования. Клиническая картина аневризмы на аорте обусловлена давлением увеличившейся вены на грудную полость.

Проявляются такие признаки:

1. Появление кашля и одышки при оказываемом давлении на дыхательные пути, трахею.
2. Хрипота в голосе, вызванная передавливанием нервных окончаний, иннервирующих область гортани.
3. Ухудшение глотательного рефлекса, явно ощущается дискомфорт из-да давления проблемного места на пищевод.
4. Неестественная пульсация в грудной полости.
5. Проявление синдрома Горнера, который развивается из-за давления на вегетативные нервные отростки, проходящие через грудную зону. Данный синдром выражен интенсивной потливостью, сужеными зрачками, при этом веки частично опущены.

При разрывании грудной аорты симптоматика выражается сразу и очень резко. Появляется острая, пронизывающая боль, которая из грудной клетки перетекает в шейную зону, на позвоночник, конечности, спускается в брюшину. Болевой синдром указывает на неполноценное кровоснабжение сердечной мышцы, в результате чего происходит сбой работы аортального клапана. Печально, но статистика показывает, что разрыв аневризмы, образовавшейся на грудной аорте, сопровождается шоковым состоянием, ведущим к летальному исходу.

Классификация

Описываемые аневризмы могут образовываться в любом месте на тела. Около ¼ из них приходится именно на грудной сегмент. По форме такие новообразования принято разделять на мешотчатые и веретенообразные. Также патологические изменения восходящего отдела грудины классифицируются в зависимости от этиологии и места расположения, видов.

По месту расположения бывают:

1. Аневризма синусов Вальсальвы/синусов Вальсальвы параллельно с восходящей дугой.
2. Аневризма восходящей аорты/восходящей аорты параллельно с ее дугой.
3. Патологическое изменение в дугах аорты/в дугах и в нисходящей аорте одновременно.
4. Новообразование в нисходящей аорте.
5. Торракоабдоминальная аневризма.
6. Патология одновременно нисходящей части, восходящей аорты и дуги.

В зависимости от этиологии принято выделять следующие формы патологии:

1. Аневризмы воспалительного типа образуются на фоне неспецифического аортоартерита, бывают сифилитическими, микотическими, ревматическими и пр.
2. Аневризмы невоспалительной формы представлены травматическими, атеросклеротическими, послеоперационными осложнениями.
3. Врожденные аневризмы появляются в результате кистозного медионекроза, при прогрессировании синдрома Марфана, врожденного изменения извивистой дуги грудной аорты, коарктации.

Описываемая болезнь представлена несколькими видами. Аневризмы грудного сегмента бывают ложными, истинными, расслаивающимися. Остаются неопределенными конкретные причины развития аневризм, поражающих грудную зону. Изучены сопутствующие факторы в виде болезней, которые способствуют повреждению стенок кровяных сосудов.

Лечение аневризмы аорты грудного отдела

Лечение аневризмы аорты определяется ее размером и состоянием. Увеличение аневризмы — одно из показаний к протезированию аорты. Мероприятия, входящие в компетенцию терапевта, следующие.

• Контроль стиля жизни. Пациенту строго рекомендуют отказаться от значимых физических нагрузок. Изометрические нагрузки (подъем тяжестей) категорически запрещены. Аэробные нагрузки возможны только в том случае, если аневризма
• Контроль АД. В рекомендациях АСС (2010) определен уровень АД

— Препаратами выбора для контроля уровня АД являются р-адреноблокаторы (!), иАПФ и АРА (класс рекомендаций I, уровень доказательности В).

— У больных с синдромом Марфана препарат выбора для контроля АД — лозартан (I, В).

Строгий отказ от курения, в том числе с использованием препаратов, позволяющих преодолеть никотиновую зависимость.

Контроль уровня ЛПНП. Пациентов с аневризмой аорты расценивают как пациентов с очень высоким риском. У пациентов с аневризмой аорты целевой уровень ЛПНП составляет 1,8 ммоль/л (70 мг/дл). Этот уровень следует достигать терапией статинами (уровень доказательности В).

Основная задача терапевта при лечении аневризмы аорты грудного отдела — не пропустить момент ухудшения и направить пациента на консультацию к хирургу. Особую роль терапевту отводят при наблюдении пациента с синдромом Марфана. Известно, что при синдроме Марфана развивается некроз медии — происходит распад коллагена и эластина, начинается процесс образования кист. Равномерность некроза приводит к равномерной по все окружности аорты потере прочности. Стенка аорты растягивается, формируется веретенообразная аневризма. Помимо синдрома Марфана, некроз медии развивается при генетически обусловленном нарушении синтеза коллагена, очень редко при беременности, приобретенных пороках аортального клапана. Особенность такой аневризмы — ее быстрый рост и разрыв в молодом возрасте. В связи с этим даже при подозрении на синдром Марфана исследование аорты — обязательная процедура. Выявленная аневризма подлежит динамическому контролю (разрыв аневризмы аорты — одна из основных причин смерти при синдроме Марфана). Увеличение диаметра аорты при синдроме Марфана более 5 см (!) — абсолютное показание к протезированию аорты. Другое показание к протезированию аорты при синдроме Марфана — появление специфических жалоб, характерных для аневризмы аорты грудного отдела.

Терапевтические методы

Лечение описываемой патологии представлено двумя основными способами. На начальном этапе развития болезни задействуется медикаментозная терапия, целью которой выступает купирование признаков, предотвращение или частичное снижение интенсивности развития аневризмы. Терапия основывается на приеме анальгетиков, устраняющих болевой синдром, использовании медикаментов, действие которых направлено на стабилизацию тонуса в сосудах, восстановление показателей АД. Часто аневризма в нисходящей грудной аорте провоцирует расстройство работы ЖКТ. В таком случае назначаются препараты, улучшающие работу кишечника.

Хирургическое вмешательство строго показано всем пациентам без исключения, если случился разрыв аневризмы. Операции проводятся даже при острой сердечной недостаточности, в период беременности, в детском возрасте. Речь идет о спасении жизни человека, который при внутреннем кровоизлиянии аорты может с большой вероятностью умереть.

Принято выделять несколько видов хирургического вмешательства, направленного на улучшение состояния пациента:

1. Стентирование – процедура, практически не влекущая за собой осложнений. Выполняется через проделанный разрез небольших размеров. В поврежденную аорту помещается стент из металла, который необходим для укрепления стенок сосуда и предотвращения их последующего разрыва. Положительный результат стентирования ощущается пациентом практически сразу же после операции. Происходит планомерное выздоровление человека, восстанавливаются нарушенные функции организма с незначительными ограничениями.
2. Эндоваскулярное лечение еще называется бесполосной операцией. Стандартная практика протезирования вен, артерий предполагает совершение брюшного разреза, в результате чего все манипуляции совершаются открытым способом. Что касается эндоваскулярного вмешательства, оно построено на введении в аорту стента-графта, который плотно прилегает к поврежденным стенкам. Таким образом полностью из кровотока исключается раздел аневризмы. Восстановление после подобного вмешательства составляет 3-5 дней, возвращение к нормальной жизнедеятельности наступает по истечению 1-2 месяцев.

С аневризмой грудной аорты шутить нельзя. Данное патологическое состояние может привести к летальному исходу

Вот почему так важно своевременно обнаружить изменения в сосудистой системе, пройти своевременное лечение, при необходимости устранить причину хирургическим путем

Симптомы аневризмы аорты

Определяется в основном ло­кализацией и размерами аневризмы. Это приводит к тому, что в ряде случаев аневризма становится случайной находкой при об­следовании больных в связи с другими заболеваниями.

Наиболее типичным симптомом аневризмы является боль. Ее возникновение обусловлено растяжением аортальной стенки и раздражением вследствие этого аортальных нервных сплетений, сдавлением расположенных, рядом органов, воспалительными процессами в стенке при неспецифическом аортоартериите или сифилитическом мезоаортите. У лиц с аневризмой синуса Вальсальвы, восходящего отдела аорты боль определяется в области сердца и за грудиной. В данном случае ее появление связано и с нарушением кровотока по венечным артериям из-за сдавления аневризматическим мешком устьев коронарных артерий. Одно­временно пациенты отмечают наличие чувства пульсации за грудиной. При аневризме дуги аорты, боль локализуется за гру­диной, иррадиирует в шею, плечо и спину. Аневризма нисходя­щего отдела грудной аорты сопровождается и болью в спине; В некоторых случаях аневризм грудной аорты вследствие раздра­жения периартериального симпатического сплетения наблюда­ется аортально-плечевой синдром, проявляющийся болью в ле­вой лопатке и предплечье. Для торакоабдоминальных аневризм характерна боль в эпи- и мезогастральной областях, чувство тяжести, наличие пульсации в животе. При поражении висцеральных ветвей аорты к болевому синдрому присоединя­ются прогрессирующее похудание и диспептические расстройства.

Признаками аневризм грудной аорты (вторыми по частоте) являются симптомы сдавления смежных органов. Так, аневризмы восходящей части аорты нередко вызывают компрессию верхней полой вены, что сопровождается появлением головной боли, отека и цианоза лица, шеи, расширения подкожных вен груди и верхних конечностей (синдром верней полой вены). При аневризмах дуги аорты происходит сдавление трахеи, левого главного бронха, легочной артерии, устьев брахиоцефальных артерий, пищевода, нервов. Отмечаются одышка в покое в основ­ном инспираторного типа, стридор, воспалительные процессы в левом легком (пневмония, абсцесс, ателектаз), хроническая пе­регрузка правого сердца с застойными явлениями в легких. На­рушение кровотока по устьям левой общей сонной и подклю­чичной артерий и брахиоцефальному стволу обусловливает ишемию мозга, глаз, верхних конечностей. Сдавление пищевода приводит к появлению синдрома дисфагии. Компрессия воз­вратного нерва сопровождается осиплостью голоса, сухим каш­лем; шейного симпатического узла — синдромом Горнера блуж­дающего нерва — брадикардией и слюнотечением.

Аневризма нисходящей аорты может сдавливать пищевод, корень левого легкого, грудной лимфатический проток. В по­следнем случае наблюдается отек верхней половины туловища. Иногда развивается хилоторакс. Компрессия межреберных арте­рий приводит к появлению ишемий спинного мозга до развития нижних парапарезов и параплегий, а межреберных нер­вов — к радикулярным и межреберным невралгиям.

Из-за продолжительного давления аневризматического меш­ка на тела позвонков, ребра и грудину происходит их частичное разрушение с образованием кифоза. Практически у каждого вто­рого больного с аневризмой грудной аорты отмечается артери­альная гипертензия.

Прогноз при аневризмах грудной аорты неблагоприятный. В сроки от 1 до 3 лет после установлена диагноза при естествен­ном течении заболевания в живых остается 30 — 45 % больных, а восходящего сегмента и дуги — 3 — 4 %. Это связано с развити­ем осложнений: расслоений и разрывов (35 — 45 % случаев) аневризмы, сердечно-мозговой недостаточности и ишемии почек (25 — 30 %), пневмоний, абсцессов легких (10- 20 %). Более дли­тельное течение наблюдается при аневризме восходящей аорты, увеличивающейся кпереди, так как она долго не вызывает сдавления рядом расположенных органов.

Аневризма брюшного отдела аорты

Среди кардиохирургов бытует мнение, что для развития аневризмы, локализованной в брюшном отделе аорты, наибольшее значение имеет генетическая предрасположенность. Кроме того, аневризма брюшной аорты может достигать критически больших размеров, превышающих показатель 80 мм, что значительно повышает риск развития не расслоения, а разрыва стенки сосуда. Данная локализация аневризмы отличается самым высоким показателем развития осложнений в виде разрыва сосудистой стенки, причем уровень летального исхода составляет 60%.

Как и при другой локализации аневризмы аорты, аневризматическое расширение брюшного отдела чаще всего развивается в проекции атеросклеротически измененного участка сосудистой стенки. Второе место в структуре этиологических факторов, провоцирующих развитие аневризмы, занимает травматическое воздействие на брюшную полость и костно-травматические повреждения позвоночника. Сифилитические аневризмы данной локализации встречаются крайне редко и являются скорее исключением из правил.

Самым ранним признаком аневризмы, локализованной в брюшном отделе аорты, является ощущение пациентом патологической пульсации в брюшной полости. Для аневризмы аорты данной локализации не характерно развитие типичного болевого синдрома, однако некоторые пациенты могут отмечать чувство дискомфорта в спине, уменьшающееся при движении туловища.

Появление у пациента выраженного болевого синдрома опоясывающего характера в верхней половине живота и спине является самым ранним клиническим критерием развития разрыва аневризмы. Данная патология отличается молниеносным нарастанием проявлений шока, обусловленного массивным кровотечением в брюшную полость. При отсутствии своевременного оперативного вмешательства, расслаивающая аневризма брюшной аорты в краткие сроки провоцирует развитие летального исхода.

Диагностика и лечение

Лекарства применяются совместно с другими методами лечения

Для того чтобы точно определить наличие АГА, нужно пройти полное обследование. Полная диагностика пациента необходима для того, чтобы определить место локализации, размер и тип патологии. Диагностируется АГА при помощи следующих методов:

• ангиография;
• рентгенограмма;
• контрастная аортография;
• эхокардиография;
• магнитно-резонансная томография;
• компьютерная томография.

Диагностика пациента с подозрением на расширение сосудов должна производиться обязательно, так как при таком заболевании, как аневризма грудного отдела аорты симптомы не могут быть основанием для постановления точного диагноза и назначения корректного лечения.

Важно! Лечение АГА является достаточно сложным процессом, поэтому производиться оно должно под строгим наблюдением специалистов. Более того, важно строго придерживаться всех назначений и рекомендаций.. Курение в разы повышает риск появления заболевания

Курение в разы повышает риск появления заболевания

Самым радикальным методом лечения болезни является оперативное вмешательство, но оно назначается не всегда, только если расширение стало достаточно большим и сильно сказывается на состоянии пациента. Если оперативное вмешательство не требуется, тогда зачастую применяется выжидательная методика. То есть, пациент регулярно должен проходить обследование с целью определения роста расширения.

Но как бы там ни было, важно понимать, что полностью избавиться от такого заболевания при помощи медикаментозного лечения, невозможно. Лекарственные препараты могут снизить признаки аневризмы грудной аорты и предотвратить дальнейшее развитие недуга

То есть, рано или поздно, производить устранение отклонения все же придется. Удаление расширения может производиться двумя способами, а именно эндоваскулярным путем и методом открытой операции. Оптимальный вариант устранения расширения подбирается специалистами, исходя из особенностей заболевания и состояния пациента.

Учитывая все вышеперечисленное, можно сделать вывод, что АГА – это очень серьезное заболевание, которое не редко становится причиной летального исхода. Поэтому ответственное отношение к своему организму и регулярное обследование у специалистов является залогом хорошего здоровья.

Методика лечения

При симптомах данного заболевания необходимо провести полное обследование пациента. Лечение при помощи медикаментозной терапии только замедляет развитие аорты, не давая ей разорваться. Что касается хирургического вмешательства, то операция помогает пациенту выздороветь.

При лечении аневризмы следует назначить медицинские препараты, позволяющие сократить частоту сердцебиения. Они поспособствуют понижению артериального давления. Такими препаратами являются нитроглицерин, бета-адреноблокатор, ингибитор АПХ и антагонист кальция

В таких случаях важно не пропустить момент, когда аорта достигнет размеров, угрожающих разрыву

Важно контролировать давление больного. Его показатели не должны превышать 100/60 мм рт

ст. Чем ниже будет давление у больного, тем меньше будет давление на поврежденную стенку сосуды. Но чересчур низкое давление тоже не самое благоприятное для человека, поскольку произойдет угнетение функций остальных органов. В таких случаях при верхнем показателе 40 мм рт. ст. в организме больного начинают развиваться уже необратимые процессы

Важно уделить внимание уровню холестерина в крови

Есть определенные показания, при которых назначают срочную операцию на аорте. Это, прежде всего, угроза разрыва стенок артерии, процесс расслоения стенки, если он активно развивается, а также появление мешковидной аневризмы в стенке аорты. При этом возникают сильные боли в груди и другие симптомы стают более выражены.

Нельзя обходиться без операции и в том случае, когда принятое медикаментозное лечение оказалось неэффективным, или боль продолжает нарастать. Опасным для жизни состоянием считается увеличение аорты до 5 см. При гемоперикардите, когда кровь попадает в наружную оболочку сердца, доктор проводит срочную операцию.

Срочное хирургическое вмешательство показано и больным с неуправляемой гипертензией, это состояние, когда резко снижается артериальное давление у больного и удержать его на нужных для жизни показателях невозможно.

Перед проведением операции больному дают гипотензивные препараты. Это помогает скорректировать частоту сердцебиения и уровень артериального давления.

Операция на аорте предусматривает ее пластику. С помощью синтетического протеза проводят эндоваскулярное протезирование с установкой стента.

При успешном проведении операции, пациент восстанавливается уже на протяжение 10 дней. В это время пациент должен находиться в стационаре медицинского учреждения, и принимать препараты, которые назначил врач.

Из осложнений

Наиболее опасное развитие событий при прогрессирующей сосудистой болезни – разрывание аорты. Данное состояние является реальной опасностью для жизни. Риск вскрытия сосуда повышается с увеличением патологического участка в размерах.

Не менее опасное осложнение, которое может привести к необратимым последствиям, заключается в появлении тромба внутри сосуда из-за сниженной скорости тока крови. Более того, уплотнения, имеющиеся на стенках аорты, отрываются и вместе с кровяными массами транспортируются по организму. Попадая в любой внутренний орган, перемещаясь в конечности, тромб вызывает развитие новых болезней.