Вся правда о геморрагическом инсульте головного мозга чем он опасен и как его лечить

Симптомы патологии

Провоцирующим фактором кровоизлияния бывают сильные эмоциональные или физические нагрузки, переутомление, тепловой удар. Начало обычно острое – внезапно появляется сильная головная боль, тошнота, может быть красная пелена перед глазами, частое дыхание. У пациентов возникают и быстро прогрессируют признаки нарушения сознания, слабость или паралич конечностей. Даже в самом начале болезни вероятно развитие коматозного состояния.

При геморрагическом инсульте у пациентов бывают такие клинические признаки:

  • повышенное давление крови;
  • опущение века;
  • расширение зрачка;
  • расхождение глаз;
  • расстройства речи;
  • нарушение мимики;
  • снижение чувствительности;
  • ослабление памяти и поведения;
  • хриплое дыхание;
  • поднятая рука падает;
  • в непораженных конечностях могут быть непроизвольные движения.

Обширное кровоизлияние в полушарие осложняется нарушением сознания, дыхания, работы сердца, судорогами. Стволовой инсульт сопровождается разрушением ядер глазодвигательных нервов и параличом конечностей, затруднением при глотании и выраженным головокружением.

Тяжелее всего протекают кровоизлияния в желудочки, при них резко повышается температура тела, быстро нарастают признаки сдавления вещества мозга. При локальных небольших гематомах может быть неглубокие изменения сознания, состояние пациентов постепенно стабилизируется.

Самым тяжелым периодом являются первые 15 — 20 дней после появления гематомы. В это время формируется отек мозга со смещением стволовой части в область затылочного отверстия. При нарастании сдавления наступает смерть. При благоприятном течении болезни к концу первого месяца отмечается обратное развитие общемозговых признаков, но остаются неврологические нарушения. Они в дальнейшем и определяют степень восстановления пациента.

4 Прогноз

Геморрагическая форма инсульта головного мозга чаще всего подразумевает под собой неблагоприятный прогноз, шанс выжить у таких больных по разным источникам не выше 40%.

Мозг – высокоорганизованная структура, регулирующая все процессы жизнедеятельности. На сегодняшний день даже квалифицированный врач неспособен точно предсказать течение заболевания и последующего реабилитационного периода.

Наибольший процент летального исхода наблюдается у пациентов в первые двое суток после угнетения сознания и «вхождения» в вегетативное состояние. Как правило, преодолев этот рубеж, жизнь больного удается сохранить, однако ее дальнейшее качество и продолжительность остается под вопросом.

Возможно развитие следующих необратимых последствий:

  • нарушение зрения и слуха, вплоть до их полной потери;
  • возможен частичный (парез) или полный паралич конечностей какой-либо стороны тела;
  • нарушение мышления, речи, восприятия информации, памяти, развитие слабоумия.

1 Этиология

Различия в патогенезе ишемического и геморрагического инсультов головного мозга

На сегодняшний день основным этиологическим фактором ученые считают гипертоническую болезнь и связанный с этим состоянием гипертонический криз. Резкое повышение артериального давления способно провоцировать поражение сосудов головного мозга с последующим наступлением инсульта головного мозга.

Следующая по значимости причина, способная провоцировать возникновение геморрагического инсульта, – врожденная аномалия развития сосудов головного мозга, которая может представлять опасность на протяжении всей жизни пациента, никак себя не выдавая.

При некоторых заболеваниях существенно увеличивается риск возникновения любых форм инсульта, включая геморрагический:

Заболевание

Краткое описание

Патологии гемостаза

Такие заболевания свертываемой системы крови как ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ), гемофилия нередко провоцируют развитие и течение инсульта головного мозга

Атеросклероз

Высокая концентрация в крови липопротеидов низкой и очень низкой плотности, а также холестерина стимулирует процесс образования и кальцификации атеросклеротических бляшек. Артериальное давление, усиливая нагрузку на сосудистую стенку, способствует развитию кровоизлияний, включая геморрагические инсульты

Энцефалопатии

Воспаления головного мозга различной этиологии могут стать причиной развития отеков мозговой ткани и различных дегенеративных явлений различной локализации. Энцефалопатии – состояния, угрожающие здоровью пациента, особенно в связи с высоким риском развития инсульта головного мозга

Васкулит сосудов головного мозга

Церебральный васкулит (воспаление сосудистой стенки) вызывает повреждение сосудов, вызывая кровоизлияние в ткани мозга

Сахарный диабет I и II типов

Данное заболевание эндокринной системы извращает метаболизм всех типов (углеводный, жировой, белковый и т. д.). Основной «мишенью» являются сосуды. Становясь хрупкими и ломкими, они весьма неустойчивы к подъемам артериального давления

Опухоли головного мозга

Различные новообразования (как доброкачественные, так и злокачественные) могут вызывать тромбообразование либо проколоть стенку сосуда, вызывая кровотечение

Кроме основных причин, непосредственно влияющих на развитие данной патологии, существует ряд факторов, способных опосредованно влиять на развитие и течение геморрагических инсультов головного мозга:

  • избыточная масса тела и гиподинамия;
  • неправильно питание с преобладанием жирной и жареной пищи;
  • табакокурение, злоупотребление алкоголем, наркомания;
  • возраст пациентов (старше 60 лет );
  • черепно-мозговые травмы (ЧМТ );
  • хронические и экстремальные стрессовые состояния;
  • изнуряющая физическая работа;
  • хроническая усталость;
  • интоксикация организма различного происхождения.

Причины геморрагического инсульта

Причины геморрагического инсульта:

  • наиболее частая причина – гипертоническая болезнь и артериальная гипертензия (в 85% случаев);
  • врожденные и приобретенные аневризмы сосудов мозга;
  • атеросклероз;
  • заболевания крови;
  • воспалительные изменения мозговых сосудов;
  • коллагенозы;
  • амилоидная ангиопатия;
  • интоксикации;
  • авитаминозы.

В результате перечисленных заболеваний нарушается функционирование стенок мозговых сосудов (эндотелия), усиливается их проницаемость.

А при высоком артериальном давлении увеличивается нагрузка на эндотелий, что приводит к развитию микроаневризм и аневризм (мешотчатых расширений сосудов). Для их образования еще играет роль особенность хода сосудов мозга, их разветвление под углом в 90 градусов. По локализации различают паренхиматозные (полушарные, субкортикальные, в мозжечке, стволовые, в мосту мозга), субарахноидальные (базальные и конвекситальные). Возможно развитие внутримозговых гематом, субдуральных гематом. Пусковым механизмом кровоизлияния служит гипертонический криз, неадекватная физическая нагрузка, стресс, инсоляция (перегревание на солнце), травма.

Классификация геморрагического инсульта.

Геморрагический инсульт бывает первичный и вторичный. Кровоизлияние, возникающее на фоне артериальной гипертонии, является первичным и встречается чаще всего. Вторичное кровоизлияние возникает на фоне патологии крови (тромбоцитопения, коагулопатия), опухолей головного мозга, разрывов артериальных аневризм и сосудистых мальформаций, патологии сосудов головного мозга (ангиопатии, артерииты).

По механизму развития внутримозговые кровоизлияния бывают по типу гематомы и по типу пропитывания вещества головного мозга, так называемого, диапедезного пропитывания. По типу гематомы кровоизлияния встречаются чаще и обусловлены тем, что после разрыва сосудистой стенки излившаяся кровь как бы раздвигает вещество головного мозга, смещая отдельные его участки, между которыми формируются кровяные сгустки. Кровоизлияния по типу диапедезного пропитывания встречаются реже и связаны с ишемией сосудистой стенки и увеличением ее проницаемости для крови, то есть вещество головного мозга постепенно пропитывается кровью.

нажми на картинку для увеличения

По расположению внутримозговые гематомы бывают путаменальные или латеральные, которые расположены во внутренней капсуле или кнаружи от нее. Putamen (путамен) или внутренняя капсула – анатомическая часть мозга в которой проходят все проводящие пути, соединяющие кору мозга со стволом мозга и спинным мозгом. Путаменальные гематомы бывают чаще всего (примерно 55% от всех внутримозговых кровоизлияний). Гематомы, расположенные кнутри от внутренней капсулы или в области таламуса, называют таламическими или медиальными. Они встречаются примерно в 10% случаев. Гематомы, охватывающие одновременно таламус и внутреннюю капсулу, называют смешанными. При медиальных и смешанных гематомах бывает прорыв крови в желудочки мозга с формированием так называемого паренхиматозно-вентрикулярного кровоизлияния. Бывают субкортикальные или лобарные гематомы – это гематомы, располагающиеся вблизи коры головного мозга в пределах одной доли. Они встречаются примерно в 15% случаев. Выделяют гематомы ствола головного мозга и мозжечка. Стволовые гематомы чаще располагаются в области моста (10% случаев). Гематомы в области мозжечка так же встречаются примерно в 10% случаев.

Еще отдельным видом геморрагического инсульта являются спонтанные субдуральные гематомы, которые образуются при нетравматическом кровоизлиянии под твердую мозговую оболочку (ТМО) с формированием сгустков крови в субдуральном пространстве. Чаще причиной таких гематом является коагулопатия, уменьшение уровня тромбоцитов и факторов свертывания в крови и плохо контролируемый прием антикоагулянтов, например Варфарина (при МНО

Отдельно выделяется и внутрижелудочковое кровоизлияние. Оно может быть при всех формах внутричерепных кровоизлияний, но чаще встречается при разрывах аневризм, особенно передней соединительной артерии.

Что ухудшает прогноз течения ГИ

Особенно опасность для жизни увеличивается в случае:

  1. Образования в результате инсульта внутримозговой гематомы со сдавлением головного мозга и смещением его срединных структур.
  2. Сопутствующего отека головного мозга.
  3. Прорыва кровоизлияния в ликворные пути, с заполнением кровью желудочков мозга (тампонадой).
  4. Локализацией внутримозговой гематомы близ жизнено важных нервных центров головного мозга.

Самым тяжелым внутримозговым кровоизлиянием считается то, которое сопровождается прорывом гематомы и кровоизлияния в систему сообщающихся между собой желудочков, с заполнением их кровью- так называемая тампонада желудочков. Почему самое тяжелое…- потому что в этом случае объем излившейся крови может быть очень большим, так как нет практически ничего, что ограничивало бы .

Кровоизлияние в наружное окружающее головной мозг пространство- это субарахноидальное кровоизлияние, подробнее об этом виде кровоизлияния читайте в статье “САК“. А изолированное внутримозговое кровоизлияние- это в случае образования гематомы в тканях головного мозга, без прорыва во внутреннее и наружное пространство.

Диагностика

Диагностируется внутримозговое кровоизлияние в стационаре – врачами неврологами и нейрохирургами, установить диагноз или заподозрить геморрагический инсульт головного мозга им позволяет картина начала заболевания и дополнительные методы исследования.  О том, как начинается это нарушение мозгового кровообращения подробнее описано в статье как начинается инсульт.

С точностью распознать геморрагический инсульт помогают  информативные спиральная (СКТ) или мультиспиральная (МСКТ). Суть её заключается в послойных рентгеновских снимках головного мозга, на которых кровоизлияние достаточно хорошо видно см. рисунок.

кровоизлияние на КТ головного мозга

Другой метод, позволяющий диагностировать ГИ магнитно-резонансная томография или МРТ. Этот метод диагностики более точен, в сравнении с компьютерной томографией.

У МРТ есть существенные минусы по сравнению с КТ: исследование занимает больше времени-около 30 минут, КТ- до 5 минут (в это время не входит включение и подготовка аппарата к исследованию), а это в свою очередь большое упущение важного времени. МРТ более дорогостоящее исследование, чем КТ

В редкой больнице есть МРТ, КТ-все таки более распространено. МРТ-диагностикой, как правило, занимаются коммерческие центры, где доступно выполнение этого исследования за свои деньги или за счет полиса ДМС- дополнительного медицинского страхования, а есть он далеко не у всех

МРТ более дорогостоящее исследование, чем КТ. В редкой больнице есть МРТ, КТ-все таки более распространено. МРТ-диагностикой, как правило, занимаются коммерческие центры, где доступно выполнение этого исследования за свои деньги или за счет полиса ДМС- дополнительного медицинского страхования, а есть он далеко не у всех.

Лечение пациентов с ОНМК по геморрагическому типу- это прерогатива отделений неврологии, реанимации и нейрохирургии- если потребуется. При наличии показаний- возможно проведение оперативного лечения нейрохирургом, однако, это не всегда возможно по тем или иным причинам и не всегда обосновано. Хирургическое вмешательство- тоже “удар” по головному мозгу и  решение о его проведении должно быть обусловлено учётом всех “за и против”, которое оценивают врач нейрохирург, невролог и реаниматолог.

Итак, кратко о геморрагическом инсульте- что это это и в результате чего он возникает мы выяснили. Теперь идем дальше.

3 Причины инсульта

Причинами геморрагического инсульта в левом и правом полушариях мозга являются следующие патологии:

  1. 1. Повышенное артериальное давление, приводящее к разрыву кровеносных сосудов. Если значение давления превышает 160 мм рт. ст., риск кровоизлияния значительно возрастает.
  2. 2. Амилоидная ангиопатия (множественные небольшие подкорковые кровоизлияния различных сроков давности, обусловленные патологическими изменениями крупных и мелких артерий в результате отложений амилоидного белка).
  3. 3. Атеросклероз.
  4. 4. Воспалительные заболевания сосудов, инфекционный эндокардит.
  5. 5. Местное выпячивание стенки кровеносного сосуда вследствие ее истончения или растяжения (врожденные или приобретенные сосудистые дефекты).
  6. 6. Аномальное строение и соединение вен или артерий мозга (мальформация ЦНС, синдром Мойя-Мойя).
  7. 7. Системные заболевания соединительной ткани. С этим фактором связывают инсульты у молодых пациентов и детей, у которых заболевание обусловлено генетически.
  8. 8. Мерцательная аритмия, ишемическая болезнь, гипертрофия миокарда левого желудочка, сердечная недостаточность и другие патологии сердца.
  9. 9. Прием антикоагулянтов и фибринолитических препаратов (аспирин, Гепарин, Варфарин и другие), растворяющих внутрисосудистые тромбы (10% всех случаев). Геморрагический инсульт является частым осложнением при лечении ишемического инсульта и инфаркта миокарда данными лекарственными средствами.
  10. 10. Прием наркотиков (кокаина) и сильных психотропных средств (Амфетамин, Метамфетамин).
  11. 11. Кровоизлияние в опухоль головного мозга (около 8% всех видов геморрагий).
  12. 12. Диапедез – выход крови через стенки сосудов в результате нарушения их проницаемости и тонуса (геморрагическое пропитывание тканей).
  13. 13. Заболевания крови (тромбоцитопения, гемофилия).
  14. 14. Алкоголизм, в результате которого происходит нарушение работы печени и снижается свертываемость крови.
  15. 15. Изменение мозговых сосудов в результате интоксикации.

Первые две причины являются наиболее частыми в развитии кровоизлияний в основную функциональную ткань мозга. Более половины пациентов с инсультом страдают от повышенного артериального давления, у 60% больных старше 90 лет наблюдается ангиопатия (в возрасте до 60 лет этот показатель ниже – 8-10%). Увеличение давления на 10 мм рт. ст. приводит к возрастанию риска инсульта в 1,9 и 1,7 раза у мужчин и женщин соответственно. Кровоизлияние происходит чаще всего во время гипертонического криза, когда развиваются спазмы и параличи кровеносных сосудов.

Гипертоническая болезнь связана со следующими дегенеративными изменениями в сосудах:

  • снижение эластичности их стенок;
  • сужение внутреннего просвета;
  • образование мешотчатых микроаневризм;
  • некроз, сопровождающийся пропитыванием фибрином (белком, образующимся в результате сворачивания крови).

В результате этих нарушений при хронической гипертензии вены и артерии могут разорваться даже при незначительном повышении давления.

Факторами риска для развития инсульта являются также:

  • курение (возможность появления кровоизлияния увеличивается в 2 раза, отказ от этой вредной привычки значительно снижает ее через 2-4 года);
  • нарушение липидного или углеводного обмена;
  • сахарный диабет;
  • прием оральных контрацептивных средств, содержащих в составе более 50 мг эстрогенов (особенно в сочетании с артериальной гипертензией и курением);
  • инсульты в семейном анамнезе у ближайших родственников.

Субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев (до 85%) связано с разрывом сосудистой аневризмы. Главными факторами ее повреждения являются артериальная гипертония, курение и злоупотребление алкоголем. Другими причинами этой формы заболевания являются следующие:

  • артериовенозный свищ в мозговой оболочке;
  • расслоение сонной или позвоночной артерии в результате травмы шеи или грубой мануальной терапии;
  • заболевания крови (серповидно-клеточная анемия, тромбогеморрагический синдром, лейкоз, тромбоцитопения и другие патологии);
  • амилоидная ангиопатия у пожилых людей.

7 Лечение

Терапия геморрагической формы инсульта подразделяется на следующие формы:

Вид терапии

Описание

Базисное лечение

Проведение базисной терапии основывается на стабилизации и поддержании жизненно важных функций

Терапия дыхательной дисфункции

Проводится коррекция возникшей дыхательной недостаточности. Применяются кислородные ингаляции, интубация трахеи, проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ )

Терапия сердечной недостаточности

Лечебные мероприятия направлены на нормализацию артериального давления и купирование нарушений сердечного ритма. Повышенное артериальное давление снижают лекарственными препаратами короткого типа действия (Каптоприл, магния сульфат и пр.) В дальнейшем необходима консультация специалиста-кардиолога и его последующее наблюдение

Поддержание водно-электролитного баланса и реологических свойств крови

Проводится умеренная инфузионная терапия для восстановления нормальных реологических свойств крови. С целью предотвращения развития отека головного мозга, показан форсированный диурез с применением диуретиков (индапамид, гидрохлортиазид и др.)

Нормализация уровня сахара

В том случае, если уровень гликемии (присутствие глюкозы в крови ) составляет более 10 ммоль/л, что соответствует сахарному диабету, показано использование инсулина. При гипогликемии внутривенно вводится 10%-й раствор глюкозы

Рациональное питание

Если больной в сознании, ему показано назначение питания повышенной калорийности с умеренным содержанием животного белка. Необходимо полностью исключить употребление алкоголя и табакокурения.

При нарушении функции жевательного аппарата используется назогастральный зонд

Симптоматическая терапия возникших осложнений

Лица, перенесшие инсульт, какое-то время находятся на стационарном лечении. Поскольку в данном состоянии они подвержены разного рода внутрибольничным патологиям (внутрибольничные пневмонии, образование пролежней, тромбозы и тромбоэмболия легочной вены и пр.), такие пациенты находятся под круглосуточным наблюдением лечащего врача

Специфическое лечение

Направлено на конкретную причину. К специфической терапии относятся как медикаментозное, так и хирургическое лечение

Геморрагический инсульт головного мозга кома.

В большинстве случаев геморрагический инсульт приводит к коме. После удара сознание больного сначала становится спутанным, затем он впадает в состояние оцепенения: глаза открыты, наблюдаются рефлекторные реакции на раздражители, но человек уже ничего не понимает и не видит. Третьим этапом становится вегетативная кома – отсутствие сознания.

К коме приводят обширные кровоизлияния, которые провоцируют образование гематом в жизненно-важных центрах мозга.

Вернуться после комы к полноценной жизни вряд ли представляется возможным: все зависит от того, насколько сильно поврежден мозг, и какие его участки пострадали. Возможны как психические нарушения и частичный паралич, так и глубокая инвалидизация или пожизненное вегетативное состояние.

Коматозное состояние может продлиться от суток до нескольких недель, месяцев, или даже лет.

Каков же прогноз для человека, впавшего в кому после геморрагического инсульта? К сожалению, в большинстве случаев он неблагоприятен. И даже высококвалифицированный специалист далеко не всегда может предсказать ход событий, поскольку мозг – очень сложноорганизованная система. Но все же некоторые сведения о дальнейшем состоянии больного врач может предоставить, анализируя течение коматозного состояния.

Наибольшая смертность наблюдается у больных в первые 24-48 часов после наступления комы. Если этот критический момент удалось пережить, то жизнь больного скорее всего удастся спасти. Вопрос лишь в ее качестве, поскольку даже после выхода из комы остаются необратимые последствия, например,

  • Частичная или полная потеря зрения/ слуха.
  • Частичный паралич лицевых нервов, конечностей одной стороны тела.
  • Спутанность сознания и нарушение мыслительных процессов.
  • Расстройства памяти и развитие слабоумия.
  • Потеря способности говорить, воспринимать информацию.
  • Сохранение вегетативного состояния – то есть, присутствуют реакции на внешние раздражители, открываются/закрываются глаза, но при этом налицо практически полный паралич тела и потеря личности.

Вегетативное состояние – наиболее часто встречающийся исход кровоизлияния в мозг. Как правило, изначально человек все еще испытывает некоторые эмоции, даже страхи и галлюцинации, что может каким-либо образом проявляться в его взгляде или возможных движениях. Если вегетативное состояние длится достаточно долгое время без положительной динамики, то прогноз может быть только один: постепенно мозг больного утратит все свои функции (в частности, дыхательную, обменную и т.д.), что приведет к смерти.

Однако, науке известен ряд случаев, которые она не может объяснить. Некоторые больные, перенеся постгеморрагическую кому, впадали в вегетативное состояние, из которого им удавалось выйти спустя несколько месяцев, и даже частично реабилитироваться, вернуть речь и способность двигаться.

Это можно назвать «чудесным исцелением». Хотя медицина предполагает, что человеческий мозг содержит некие скрытые резервы и возможности. Ведь наш мозг – сложная система, которая далеко не до конца изучена.

Еще одна опасность, которую скрывает в себе постгеморрагическая кома – это повторный инсульт. Как правило, второй удар возможен уже через несколько дней после первого: все зависит от причины, которая спровоцировала данное состояние. Вот почему почти единственным способом избежать повторного инсульта становится хирургическая операция. При повторном геморрагическом инсульте летальный исход практически неизбежен.

Диагностика состояния

Для определения места локализации гематомы врачи ориентируются на клиническую симптоматику. Для того чтобы подтвердить диагноз и оценить размеры поражения, проводится томография головного мозга – КТ (спиральная или традиционная) и МРТ. Эти методики позволяют выявить смещение мозга, наличие отека, зону распространения кровоизлияния.

Одним из методов диагностики, который помогает отличить геморрагический инсульт от ишемического, является пункция спинного мозга. При наличии гематомы в ликворе появляется примесь крови. Если имеются признаки сосудистой аномалии (аневризмы, артериовенозной мальформации), то показано проведение ангиографии.

Логотип сайта MEDIC-HELP.RU

Увы, комментариев пока нет. Станьте первым!

Добавить комментарий

Данные не разглашаются