Как оказать неотложную помощь во время кардиогенного шока алгоритм действий

Диагностика

Дифференциальную диагностику кардиогенного шока, вызванного острым инфарктом миокарда, нередко приходится проводить с другими состояниями, имеющими сходную клиническую картину. Это массивная легочная эмболия, расслаивающая аневризма аорты, острая тампонада сердца, острое внутреннее кровотечение, острое нарушение мозгового кровообращения, диабетический ацидоз, передозировка гипотензивных средств, острая надпочечниковая недостаточность (в основном обусловленная кровоизлиянием в кору надпочечников у больных, получающих антикоагулянты), острый панкреатит. Учитывая сложность дифференциальной диагностики указанных состояний даже в условиях специализированных стационаров, не следует стремиться к непременному осуществлению ее на догоспитальном этапе.

Первая помощь при кардиогенном шоке

Неотложная помощь при кардиогенном шоке заключается в лечении острой сердечной недостаточности.

На догоспитальном этапе больному оказывают следующую помощь:

1. Вводят медикаменты, восстанавливающие ритм сердца.
2. Назначают ингаляции кислорода (скорость подачи смеси- 6-8 л/мин).
3. Дают таблетку Нитроглицерина под язык (0,5-1 мг.).
4. Приподнимают верхнюю часть туловища, при отеке легких — опускают ноги.
5. Вводят внутривенно Фуросемид 20 мг.
6. При появлении боли назначают наркотические анальгетики (Морфин в/в 2-5 мг).
7. В случае снижения АД вводят внутривенно Допамин 5-25 мкг/кг/мин или Норадреналин 0,5-10 мкг/кг/мин.

Неотложная помощь при кардиогенном шоке заключается в лечении острой сердечной недостаточности.

Терапия коллапса заключается в проведении следующих мероприятий:

1. Тромболитическая терапия.
2. Гемодинамическое лечение.
3. Внутривенное введение лекарственных препаратов.
4. Стимуляция сократимости мышцы сердца.
5. Хирургическое лечение.

Первая помощь при кардиогенном шоке заключается в проведении следующих процедур:

1. Больного укладывают на твердую поверхность, приподнимают ноги.
2. Устанавливают катетер в центральный сосуд (вену).
3. Снимают ЭКГ.
4. Вводят внутривенно раствор натрия хлорида 0,9 % 400 мл.
5. При сильной боли пациенту назначают 2 мл 0,005% раствора Фентанил.
6. Назначают препараты, восстанавливающие кровообращение и предупреждающие образование тромбов. Гепарин в дозе 15000 ЕД вводят внутривенно с 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Пациент принимает 0,25 г ацетилсалициловой кислоты.
7. Алгоритм действий врача в случае развития ОДН предполагает введение препаратов, стабилизирующих дыхание.

В случае нарушения ритма сердца проводят следующие мероприятия:

1. Снимают ЭКГ.
2. При нестабильной термодинамике назначают электроимпульсную терапию. Энергия разряда составляет 50-100 Дж.
3. Приступ купируют с помощью препаратов АТФ, Аденозин, Верапамил, Новокаинамид.
4. Контролируют центральное венозное давление (проба Голдбергера).

При остром состоянии показаны инотропные медикаменты, например Добутамин.

При возникновении левожелудочковой недостаточности проводят следующее лечение:

• назначают опиоидные средства;
• уменьшают нагрузку на мышцу сердца с помощью нитратов и сосудорасширяющих препаратов;
• снижают давление в легочной артерии;
• стимулируют работу мышцы сердца.

Пациенту рекомендуют оперативное лечение, учитывая клинические симптомы болезни.

Причины и симптомы развития заболевания

Кардиогенный шок, связанный с артериальной гипотензией, является сложнорегулируемым состоянием, которое развивается при синдроме малого сердечного выброса (недостаточность сокращения миокарда).

Протекание заболевание связано со следующими симптомами:

1. кислотно-щелочным дисбалансом;
2. расстройством центральной гемодинамики и микроциркуляции;
3. изменением водно-электролитного состояния;
4. нарушением метаболизма клеток;
5. изменением нервно-рефлекторных и нейрогуморальных механизмов регуляции.

Кроме инфаркта миокарда, существуют другие причины развития болезни:

• первичные изменения в насосной функции левого желудочка (миокардит, кардиомиопатия, повреждения клапана);
• различная аритмия;
• снижение артериального давления;
• появление липкого холодного пота и учащенного дыхания, слабопрощупываемый частый пульс, глухие тоны сердца, потеря сознания или отек легких;
• нарушение наполнения сердечных полостей.

Причины, признаки кардиогенного шока и его виды

Кардиогенный шок не является болезнью. Это опасное для жизни патологическое состояние может возникнуть в результате тяжелой формы острой сердечной недостаточности. Главные признаки кардиогенного шока – отказ в работе сердечно-сосудистой системы, нарушение  нормального кровоснабжения тканей организма. Пациент жалуется на резкую давящую боль за грудиной, которая может распространяться на левую половину тела.

Клинические симптомы кардиогенного шока таковы: артериальное давление резко снижается, учащенное вначале сердцебиение может сильно замедлиться,  дыхание затрудненное, пульс нитевидный. Человек бледнеет, покрывается холодным потом, принимает вынужденную позу – наклоняется вперед. При возникновении отека легких на его губах появляется пена. Наблюдается нарушение сознания от крайней возбудимости до угнетения, затем сопор или кома – это следствие кислородного голодания мозга.

Вызывают чаще всего кардиогенный шок причины:

1. Инфаркт миокарда, на его долю приходится около 80% случаев.
2. Миокардит, вызванный вирусами (герпес, стафилококк, пневмококк, Коксаки) и инфекционными токсинами.
3. Передозировка ядовитых веществ, влияющих на работу сердца, в их числе сердечные гликозиды, соединения фосфора, инсектициды, клонидин, резерпин.
4. Массивная тромбоэмболия (закупорка) легочной артерии.
5. Тампонада сердечной мышцы, вызванная  перикардитом, расслоением аорты, травмой.
6. Реже всего состояние может возникнуть при дисфункциях, дефектах или разрыве тканей сердечной мышцы.

В зависимости от симптомов и причин кардиогенного шока классификация принята следующая:

1. Рефлекторный, для которого характерен сильным болевой синдром. Однако поражение при этом обычно незначительное.
2. Истинный шок отличается большим очагом поражения.
3. Ареактивный – это самый угрожающий вид кардиогенного шока. Очаг некроза обширный, а болевые симптомы выражены значительно, лечится с трудом.
4. Аритмогенный шок вызывает нарушение ритма сердечных сокращений и проводимости. При своевременном лечении прогноз благоприятен.

Правильно классифицировать состояние больного очень важно. Это поможет выбрать адекватную терапию

Ошибки в диагностике приводят к гибели 70-80% пациентов. При кардиогенном шоке клинические рекомендации уточняют на основании симптоматических проявлений,  расшифровки ЭКГ, тонометрии, биохимического анализа крови.

2 Формы и этиологические факторы

Какие формы кардиогенного шока существуют? Он бывает трех видов: аритмический, истинный и рефлекторный. Итак, при аритмическом нарушаются функции, которые регулируют частоту сердца. Если его ритм восстановится, то шоковое состояние исчезнет.

Рефлекторный — это более слабая форма, обуславливается понижением артериального давления в результате перенесения инфаркта. Если предпринять необходимые действия вовремя, то давление нормализуется, а если «закрыть на это глаза», то неизбежен переход к истинному шоку.

Такой шок может развиться после перенесения инфаркта миокарда, из-за ослабления функций левого желудка. В этом случае смерть — 100%.

Почему может возникнуть кардиогенный шок, какие причины его проявления и что на это влияет?

Данная проблема может развиваться как у детей, так и у взрослых. Самая основная причина — это инфаркт миокарда, который дает сильное осложнение. Не так часто заболевание может проявиться при отравлении кардиотоксическим веществом. А также шок возникает из-за:

• тяжелой формы аритмии;
• эмболии легочной артерии;
• нарушения работы сердца — «насоса» в организме человека;
• внутрисердечного кровотечения.

Так, вследствие последних двух причин сердце не способно снабжать кровью мозг и организм человека в полноценном объеме. Поэтому может развиться ишемия или ацидоз, которые усложняют процесс в миокарде, что влечет за собой летальный исход больного.

3 Что делать в экстренной ситуации

Алгоритм неотложной помощи при кардиогенном шоке:

1. 1. Первым делом необходимо уложить больного на горизонтальную поверхность и немного поднять ему ноги для того, чтобы увеличить приток крови в мозг.
2. 2. Затем нужно предоставить пострадавшему человеку максимальное количество свежего воздуха. Например, если вы находитесь в закрытом помещении, то нужно открыть окно.
3. 3. Пострадавшему обязательно надо расстегнуть рубашку или снять галстук (если он имеется.)
4. 4. При нехватке воздуха сделать искусственное дыхание.
5. 5. Дать анальгезирующее средство.
6. 6. Далее следует не забывать об артериальном давлении. При пониженном — применить препараты, в состав которых входит: гидрокортизон, метазон или допамин.
7. 7. Последним пунктом является непрямой массаж сердца.

Неотложная помощь при кардиогенном шоке необходима больному. Если выполнить этот несложный алгоритм действий, можно немного облегчить боль человеку.

Действия окружающих

Очень важно при первых признаках инфаркта обращаться за медицинской помощью и госпитализировать пациента в отделение интенсивной терапии. Вполне возможно, что при инфаркте миокарда или кардиогенном шоке симптомы не будут правильно интерпретированы членами семьи пациента

Однако цена ошибки здесь минимальна, так как помощь при этих состояниях оказывают по схожему алгоритму.

Важно запомнить, что появление болей в сердце давящего и жгучего характера с одышкой, острые нарушения дыхания и потери сознания независимо от того, понимают ли окружающие причину происхождения данных симптомов, являются поводами для обращения за скорой медицинской помощью. Самостоятельно без наркотического обезболивания, кардиотонических препаратов, оксигенотерапии с пеногасителями, нитратов и осмотических диуретиков помочь пациенту невозможно

Без лечения он непременно погибнет при любом варианте течении КШ, тогда как терапия по стандартному алгоритму в условиях СМП и ОИТР дает пациенту неплохие шансы на выживание.

Причины кардиогенного шока

Причинами кардиогенного шока врачи считают заболевания сердца, вызывающие поражение клеток сердца.

Значительное разрушение сердечной мышцы отмечается при заболеваниях:

Поражение клеток миокарда может вызываться действием кардиотоксичных веществ, аритмией, сердечной блокадой, дефектами межжелудочковой перегородки.

Предрасполагающие факторы кардиогенного шока – это гипертонический криз, сахарный диабет, атеросклероз.

Вероятность смертельно опасного заболевания увеличивается у пациентов, страдающих повышенным артериальным давлением, и подвергающихся физическим перегрузкам.

В процентном отношении в 80% случаев симптомы КШ формируются, как осложнение инфаркта. Признаки КШ после перенесенного инфаркта чаще всего появляются в течение 2 суток.

На долю механических разрывов межжелудочковой перегородки, стенки миокарда, травмы, опухоли, аритмии приходится оставшиеся 20% случаев.

К факторам риска относят нарушения функций сердца, возраст > 65 лет. Повышается вероятность КШ при частоте пульса в покое выше 75 ударов в минуту.

4 Медикаментозный метод лечения

Целью такого лечения является устранение болевых ощущений, повышение артериального давления, приведение в норму сердечного ритма.

В таких случаях, как кардиогенный шок, медики применяют препараты с легким наркотическим эффектом. Внутривенно прокапывают больного раствором глюкозы, чтобы повысить сахар в крови. Вазопрессорные средства используют, чтобы повысить АД. Также врачи могут применять гормональные препараты.

Когда давление стабилизируется, больному дают нитросорбид натрия, который расширяет сосуды и улучшает микроциркуляцию. Если все-таки произошла остановка сердца, то проводится непрямой массаж, при надобности — дефибрилляция.

Обязательно нужно стараться доставить пострадавшего в больницу, ведь так можно спасти ему жизнь. В современных стационарах действуют новые технологии, например, контрпульсация. Такой метод позволяет наполнить кровью сосуды.

Иногда приходится принимать крайние меры. Хирургическое вмешательство — это чрескожная ангиопластика. Эта операция помогает восстановить проходимость артерий, но проводить ее нужно не позже, чем через 7 часов после начала приступа.

Чтобы вовсе избежать подобных приступов, следует соблюдать некую профилактику. К ней относятся:

• регулярные физические нагрузки хотя бы в небольшом количестве;
• соблюдение правильного питания, принятие органически здоровой пищи;
• полный отказ от курения;
• спокойствие, которое выражается в том, чтобы не подвергать нервную систему стрессовым состояниям.

Последний и самый важный и значимый пункт профилактики — это принятие лекарств, которые назначил врач, для устранения болевых ощущений и нарушений работы сердца.

При кардиогенном шоке, как и при других любых заболеваниях, могут возникнуть осложнения. Например, начальные признаки почечной или печеночной недостаточности, язва, тромбоз головного мозга. Может снизиться легочный кровоток, а это в свою очередь повысит кислотность крови.

К сожалению, кардиогенный шок часто становится причиной смерти. Несмотря на то что больной провел совсем немного времени в таком состоянии, возникает множество осложнений (инфаркт легких, селезенки, некроз, геморрагия, нарушение ритма сердца), с которыми врачи пытаются активно бороться, но даже у них не всегда это выходит. По статистике, с кардиогенным шоком справляются всего лишь 10% заболевших.

Учитывая тот факт, что при этом половина из них погибает в связи с сердечной недостаточностью, статистика неутешительная. Остальные 90% также заканчивают летальным исходом. Но стоит помнить, что своевременная профилактика, диагностика и обследования помогут не допустить развития заболевания или прекратить его рост на самой ранней стадии. А если все же болезнь не удалось обойти стороной, то при экстренной первой помощи и с необходимым медикаментозным лечением есть хотя бы малая вероятность спасти свою жизнь.

При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков резкого повышения цвд

2.1.
200 мл 0,9% раствора натрия хлоридавнутривенно капельно за 10 мин. под
контролем за АД, частотой дыхания, ЧСС,
аускультативной картиной легких и
сердца (по возможности – ЦВД).

2.2.
При сохраняющейся артериальной гипотензии
и отсутствии признаков трансфузионной
гиперволемии – повторить введение
жидкости по тем же критериям.

2.3.
При отсутствии признаков трансфузионной
гиперволемии (ЦВД ниже 15 мм вод.ст.)
инфузионную терапию продолжают со
скоростью до 500 мл/час, контролируя
указанные показатели каждые 15 мин. Если
АД быстро стабилизировать не удается
переходить к следующему этапу.

2.4.
При умеренной артериальной гипотензии
(систолическое АД около 90 мм рт.ст.)
препаратом выбора является добутамин
(флакон объемом 50 мл с концентратом
для инфузий 250 мг), при тяжелой –допамин
(Допамин Джулини 50 – 50 мг препарата,
в ампуле 5 мл.; Допамин Солвей 200 – 200 мг
препарата, в ампуле 10 мл. Допамин
гидрохлорид 4% раствор 5 мл, 200 мг препарата
в ампуле).

Допамин200 мгв 400 мл 5% раствора глюкозы
вводить внутривенно капельно с помощью
инфузомата, увеличивая скорость вливания
с 5 мкг/(кг*мин) до достижения минимально
достаточной величины артериального
давления. При отсутствии эффекта –
дополнительно назначитьнорадреналина
гидротартрат 4 мг(2 мл 0,2% раствора) в
200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно
капельно инфузоматом, постепенно
повышать скорость инфузии с 0,5 мкг/мин
до достижения минимально достаточной
величины артериального давления.

Примечание:если нет микронасоса (инфузомата),
обеспечивающего точность дозировки,
можно обратиться к совету М.Я. Руды: 1-2
мл 0,2 % раствора норадреналина разводят
в 250-500 мл физиологического раствора.
Скорость регулируют в зависимости от
реакции АД и ритма сердца. Ориентировочная
начальная скорость введения смеси 10-15
кап. в мин.

Если с помощью
норадреналина в дозе 0,5-30 мкг в мин. АД
не удалось поднять до приемлемого
уровня, рекомендуют норадреналин
заменить добутамином в дозе 5-20 мкг/кг
в мин.в сочетании с «почечной», то
есть усиливающей почечный кровоток
дозойдопамина (2-4 мкг/кг в мин.).

Примечание:
раствор добутамина готовят путем
разведения 250 мг препарата в 250 мл 5-10%
раствора глюкозы или реополиглюкина.
Рассчитатать скорость введения добутамина
можно так: 1 мг (1000 мкг) препарата содержится
в 1 мл (20 капель) раствора. Так, если
скорость введения добутамина должна
быть 5 мкг/кг в мин., то больному массой
80 кг необходимо вводить 400 мкг препарата
в мин. или 0,4 мл в мин., то есть 8 капель в
мин.

Допамин
гидрохлорид 200 мг(4% раствор 5 мл в
ампуле) разводят в 400 мл 5 % раствора
глюкозы и вводят внутривенно капельно
с помощью инфузомата.

Скорость 2,5-3
мкг/кг в мин.называют «почечной»,
происходит увеличение почечного
кровотока, клубочковой фильтрации,
экскреции солей и воды (допаминергический
эффект).

Скорость 5 мкг/кг
в мин.– «сердечная» скорость,
происходит стимуляция₁-адренорецепторов,
повышается сердечный выброс без заметного
влияния на системное сосудистое
сопротивление.

Скорость 10 мкг/кг в мин. – «сосудистая»
скорость, происходит стимуляция-адренорецепторов,
повышается общее периферическое
сопротивление (ОПС), постнагрузка и ЧСС,
а сердечный выброс снижается. Целесообразно
использовать при артериальной гипотонии,
рефрактерной к волемической нагрузке.

Основные
опасности и осложнения:

—
несвоевременные диагностика и начало
лечения;

—
невозможность стабилизировать АД;

—
отек легких при повышении АД или в/в
введении жидкости;

—
тахакардия, тахиаритмия, фибрилляция
желудочков, асистолия

—
рецидив ангинозной боли;

—
острая почечная недостаточность.