Системные васкулиты. Узелковый полиартериит

3.12.2019

Диагностические критерии

Диагноз узелкового полиартериита предполагается при наличии следующих симптомов:

  • вовлечение почек, с клиническими симптомами и лабораторными изменениями;
  • абдоминальный синдром, боли в животе;
  • возникновение приступов стенокардии или инфаркт миокарда (чаще его безболевая форма).

Диагноз считается подтвержденным, если у больного имеется как минимум 3 симптома из нижеперечисленных:

  • снижение веса на 4 кг и больше, не связанное с другими причинами;
  • узелки на коже;
  • боль в мошонке, не связанная с другими причинами;
  • слабость или боли в мышцах ног;
  • нарушение движений в конечностях, вызванное полиневритом;
  • повышение диастолического АД более 90 мм Hg;
  • в биохимическом анализе крови уровень мочевины более 660 ммоль/л и/или креатинина более 132,5 мкмоль/л, не связанное с другими причинами;
  • вирусный гепатит В или С;
  • характерные изменения при ангиографии;
  • характерные изменения при биопсии.

Возможные осложнения

Заболевание довольно редко сопровождается опасными для жизни осложнениями, хотя у пациентов могут развиться поражение периферических нервов, почечная недостаточность или гипертония. Основные осложнения узелкового полиартериита:

  • кожные трофические язвы;
  • гангрена конечностей;
  • инфаркт какого-либо из внутренних органов;
  • разрыв аневризмы сосуда с внутренним кровотечением;
  • инсульт;
  • энцефалопатия (недостаточность функций мозга);
  • миелопатия (поражение оболочек, покрывающих нервные клетки);
  • сердечная недостаточность;
  • инфаркт миокарда;
  • перикардит;
  • почечная недостаточность;
  • желудочно-кишечное кровотечение;
  • периферическая нейропатия.

Узелковый периартериит полиартериит у детей и взрослых симптомы, лечение, форма, диагностика

Узелковый переартериит равно как и синдром Кавасаки, болезнь Вегенера, Бехчета, относится к васкулитам. Несмотря на то, что недуг распространён слабо (примерно 1 случай на 100 тыс.

человек ежегодно), он несёт за собой тяжёлые последствия. Перитониты, кровотечения и даже почечная недостаточность — лишь малая часть осложнений заболевания.

Узнайте о симптомах узелкового переартериита заранее, и сможете уберечь от негативных последствий болезни себя и близких.

Особенности болезни

Узелковый периартериит также называют полиартериитом. Заболевание относится к группе васкулитов, поскольку поражает стенки артерий.

Нужно отметить, что у детей узелковый периартериит (полиартериит) чаще всего протекает в острых формах с коротким начальным периодом. Зато осложнения чаще всего встречаются у взрослых людей. Женщины болеют в 4 раза реже мужчин, а пик заболеваемости приходится на 48 лет. О классификации и формах узелкового периартереита вы узнаете далее.

Следующий видеосюжет посвящен рассказу об особенностях заболевания узелкового полиартериита:

Причины возникновения

Точной причины появления узелкового полиартериита доподлинно не установлено. Можно выделить несколько факторов, повышающих риск развития заболевания:

  • Бесконтрольный приём лекарственных препаратов или их непереносимость. Чаще всего развивается на фоне тяжёлых аллергических реакциях. Установлено примерно 100 лекарственных средств, способных вызвать развитие полиартериита.
  • Персистирование гепатита В, а также вирусные инфекции. Примерно 30-40% пациентов с полиартериитом попутно страдают гепатитом В, а 5% — гепатитом С.

Также имеются исследования, подтверждающие связь периартериита с генетической предрасположенностью.

Лечение у взрослых и детей

Курсы медикаментозной терапии назначают не менее чем на 1 — 2 года до достижения устойчивой ремиссии, а затем проводят профилактику раз в 6 месяцев или чаще.

С учетом клинического варианта болезни назначается симптоматическое лечение, основная группа препаратов (из-за аутоиммунного происхождения заболевания) – кортикостероиды.

Но у некоторых больных они могут привести к нарастанию гипертонии, ретинопатии и нефропатии. В таких ситуациях показаны цитостатики (Циклофосфан, Метотрексат).

Кроме этого применяют средства для профилактики тромбирования сосудов – Гепарин, Курантил, Трентал. Для торможения воспалительной инфильтрации сосудистой стенки используются биопрепараты, которые блокируют особый белок – фактор некроза опухолей. Инфликсимаб и Этанерсепт помогают эффективно лечить васкулит различной локализации.

При рецидивирующем течении болезни для удаления из крови циркулирующих иммунных комплексов назначают гемосорбцию или плазмаферез.

Рекомендации по профилактике

Для того чтобы избежать подобного заболевания, в первую очередь нужно отказаться от самостоятельного лечения лекарственными препаратами, а особенно одновременного приема нескольких средств. Для проведения вакцинации и переливания крови требуются обоснованные и контролируемые показания.

Повторного обострения болезни можно избежать, если не допустить прерывания лечения, инфекционных процессов, переохлаждения, контакта с аллергенами, а особенно нецелесообразного введения медикаментов, биологических препаратов.

Для женщин, планирующих беременность, требуется полностью пройти обследование для решения вопроса о возможности вынашивания ребенка, так как роды и аборт провоцируют тяжелые рецидивы болезни.

Узелковый периартериит относится к аутоиммунным заболеваниям с поражением мелких и средних артерий. Клиническими проявлениями могут быть тяжелые нарушения работы почек, сердца, легких, центральной и периферической нервной системы. При недостаточном лечении или самовольном прерывании курса прогноз крайне неблагоприятный.

Патологическая анатомия

Узелковый периартериит характеризуется очаговым трансмуральным воспалением средних артерий и мел­ких артерий мышечного типа, тогда как крупные артерии, капилляры и венозная система остаются интактными. В сосудах обнаруживают плеоморфные клеточные инфильтраты и фибриноидный некроз. Признаки гранулематозного воспаления отсутствуют. Разрушение эластической мембраны стенки сосуда приводит к анев­ризматическому расширению в месте поражения. Заболевание имеет склонность к преиму­щественному поражению определенных органов: почек (70-80%), желудочно- кишечного тракта (50%) и ЦНС (10%).

Диагноз

Характерных лаб. тестов или патогномоничных симптомов (кроме панваскулита артерий среднего калибра с формированием аневризм, выявляемого при биопсии тканей, например скелетных мышц), позволяющих установить правильный диагноз, не существует. При П. у. в крови наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, в некоторых случаях анемия и эозинофилия. П. у. свойственны и другие проявления неспецифического воспаления, такие, как диспротеинемия (см. Протеинемия), гипергаммаглобулинемия (см. Дисгаммаглобулинемия), появление C-реактивного белка (см.). Эти показатели отражают гл. обр. степень активности процесса, диагностическая ценность их обычно невелика. Основным критерием в диагностике является типичная клин, симптоматика

Обращается внимание на преобладание среди заболевших мужчин среднего возраста, типичное острое начало заболевания и сочетание нескольких синдромов. Изменения в гемомикроциркуляции при П

у. могут быть выявлены с помощью микроскопического исследования конъюнктивы. В период обострения болезни они проявляются дистонией микрососудов, уменьшением числа функционирующих капилляров, нарушением реологических свойств крови, повышением сосудистой проницаемости. При осмотре сосудов глазного дна могут быть выявлены узелки и аневризмы.

Биопсия кожи или мышечной ткани целесообразна только в случаях выраженных миалгий (в острую фазу болезни) или при изменениях кожи. Отрицательные результаты биопсии не противоречат диагнозу клинически обоснованного П. у., поскольку поражения мышц носят, как правило, очаговый характер

При оценке результатов гистол, исследования обращают внимание на распространенность, глубину и тяжесть васкулитов, поскольку умеренные изменения сосудов встречаются при ряде заболеваний внутренних органов и могут быть обусловлены также глюкокортикостероидной терапией.

В неясных случаях может возникнуть необходимость биопсии ка-кого-либо органа. Вопрос в каждом случае решается индивидуально. Биопсия почки при П. у. опасна в связи с возможностью кровотечения (аневризмы сосудов, высокое АД). Биопсия легкого не всегда возможна из-за тяжелого состояния больных. В отдельных случаях целесообразно проведение артериогра-фического исследования с контрастированием сосудов почек, сердца и т. д., позволяющее выявить аневриз-матически расширенные сосуды, что патогномоничио для П. у.

Дифференциальный диагноз П. у. особенно труден в начале заболевания, когда отсутствует органная патология. Чаще всего больных лечат по поводу предполагаемых инф. болезней большими дозами антибиотиков, что ухудшает их состояние. Дифференциальный диагноз следует проводить с некоторыми формами опухолей, напр, гипернефромой почки (см.), раком поджелудочной железы (см.), к-рые также протекают с лихорадкой, миалгиями или тромбан-гиитом, похуданием.

В начальном периоде клиническая картина П. у. может быть сходна с затяжным септическим эндокардитом (см.) или лимфогранулематозом (см.). Для П. у. не характерны ознобы, как при затяжном септическом эндокардите, или профузные поты и зуд, как у больных лимфогранулематозом.

Больные с абдоминальными формами П. у. часто попадают в хирургический или инф. стационар с подозрением на острый живот (см.), дизентерию (см.) или другие инф. болезни. В подобных случаях всегда можно выявить, помимо болей в животе, какую-либо другую симптоматику: полиневрит, поражение почек или бронхиальную астму с высокой эозинофилией. Нефриты с артериальной гипертензией и различными сопутствующими заболеваниями нередко принимают за П. у., не учитывая, что на первых этапах П. у., как правило, проявляется лихорадкой, похуданием, миалгиями и изменениями в данных лаб. исследований, что несвойственно нефриту.

Прогноз

Наиболее опасны для жизни перфорация кишечника с развитием перитонита и злокачественная гипертония, не поддающаяся лечению. Если узелковый полиартериит не лечить, то в течение 5 лет выживает лишь 5% больных, причем большинство гибнут в первые 2-3 месяца, когда с постановкой диагноза могут быть трудности.

Основные причины летального исхода:

  • интенсивное воспаление сосудов;
  • инфекции, связанные с медикаментозным подавлением иммунитета;
  • инфаркт миокарда;
  • инсульт.

Применение глюкокортикоидов увеличивает этот показатель до 60%. Совместное использование этих гормонов и цитостатиков увеличивает 5-летнюю выживаемость до 80% и более. После достижения полной ремиссии риск рецидива болезни составляет 57%. Ухудшают прогноз наличие абдоминального синдрома и вовлечение головного и спинного мозга.

Восстановление функций, вызванных полиневритом, занимает до 18 месяцев. Если пациента удается излечить от вирусного гепатита, прогноз значительно улучшается, и рецидивы наблюдаются лишь в 6% случаев.

Прогноз узелкового полиартериита у детей:

  • у 52% удается добиться полного выздоровления;
  • 32% переходят в стойкую ремиссию, но потребность в приеме лекарств сохраняется;
  • в 12% случаев отмечается стойкое или рецидивирующее течение;
  • в 4% случаев наблюдается летальный исход, который обычно связан с поражением мозга, черепно-мозговых нервов, высоким давлением, судорогами, абдоминальным синдромом.

Оценить прогноз узелкового полиартериита можно по наличию нескольких факторов:

  • креатинин крови более 1,58 мг/дл;
  • выделение более 1 г белка с мочой в сутки;
  • поражение желудочно-кишечного тракта, в том числе панкреатит, инфаркт кишечника, кровотечение;
  • кардиомиопатия (поражение сердца);
  • нейролейкемия (поражение нервной системы).

При отсутствии этих факторов риск летального исхода в ближайшие 5 лет составляет около 12%, при наличии хотя бы одного – 26%, а двух и более – 46%.

Наглядно об узелковом полиартериите (перевод с англ.):

Медфильм «Узелковый полиартериит у детей»:

Специалист клиники «Московский доктор» рассказывает об узелковом периартериите:

Прогноз и Профилактика

Прогноз серьезен при классичесском варианте заболевания, однако в связи с использованием современных методов лечения и рациональной профилактикой сроки жизни больных П. у. значительно удлинились. Возможны клин, ремиссии в течение нескольких лет, однако больные с почечными формами болезни, как правило, остаются нетрудоспособными. Более благоприятен прогноз при астматическом варианте П. у. без поражения почек: длительность жизни данной группы больных исчисляется десятилетиями, часть их возвращается к труду. Прогноз при кожном варианте П. у. благоприятный.

Профилактика. Специфическая профилактика П. у. не разработана. Необходимо помнить, что обострение заболевания могут вызвать переливания крови и плазмы и их заменителей, вакцинация и введение чужеродных сывороток, физиотерапевтические процедуры, инсоляция.

Клиническая картина

ОБЩИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ

Начало
болезни обычно острое или подострое:
характерны лихорадка до 38—39 °С, миалгии
(преимущественно в икроножных мышцах);
возникновение их предшествует развитию
невритов; возможны артралгии крупных
суставов, реже развиваются артриты.
Потеря массы тела может достигать 20—30
кг за несколько месяцев; возможны кожные
высыпания: узелки (у 15—20% заболев­ших),
livedoreticularis(появление
ветвистого рисунка на коже конечностей
и туловище); реже дистальная ишемия или
гангрена. Через 2—3 мес появляются
признаки поражения внутренних органов
и систем.


Почки
поражаются в 60—80% случаев в виде
артериальной гипертензии, вплоть до
развития злокачественной гипертензии
с быстропрогрессирующей почечной
недостаточностью. Характерен мочевой
синдром с уме­ренной протеинурией и
гематурией. Развитие нефротического
синдрома наблюдают редко. Редкое
осложнение — разрыв аневризм почечных
арте­рий с развитием околопочечной
гематомы.


Асимметричный
двигательный полиневрит развивается
у 2/3 больных с па­резом кистей и стоп.
В отличие от полиневритов другой
этиологии (алкогольных, вирусных, при
онкопатологии), для узелкового
полиарте­риита характерны двигательные
нарушения, выраженный болевой син­дром,
множественный мононеврит.


Абдоминальный
синдром является следствием васкулита
сосудов брюшной полости (брыжеечных
сосудов, a.
pancreatica,
a.
hepatica).
Могут
наблю­даться сильные боли в животе,
возможно развитие перитонита вследствие
перфорации язв кишечника (чаще тонкой
кишки), панкреатита, некроза жёлчного
пузыря.

Для
своевременного распознавания описанных
поражений важно изучение анамнеза,
исследование статуса периферической
нервной системы, наличие сопутствующего
поражения почек. С диагностической
целью используют ан­гиографию, при
которой обнаруживают окклюзию отдельных
участков сосуди­стого русла, аневризмы

Поражение
других органов и систем встречается
при узелковом полиартери­ите реже —
возможно развитие коронарита (стенокардия,
инфаркт миокарда), орхита, поражение
центральной нервной системы, лёгких
(пневмонит).

ЛАБОРАТОРНЫЕ
ДАННЫЕ


Общий
анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз,
тромбоцитоз, анемия бывает редко.


Общий
анализ мочи: умеренная (до 3 г/л) протеинурия,
гематурия (чаще микрогематурия).


Биохимический
анализ крови: нарастание концентрации
креатинина, сни­жение клубочковой
фильтрации. При поражении печени
превалирует син­дром цитолиза.


Иммунологические
исследования: обнаружение маркёров
вирусов гепати­та В или С (в том числе
иммуноферментным методом), наличие
HBV-ДНК,
HCV-PHK
в сыворотке крови.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При
ангиографии брыжеечных или почечных
артерий выявляют микроане­вризмы или
сегментарные стенозы. Биопсия (один из
наиболее достоверных методов диагностики)
вдвое информативнее при проведении в
участках по­ражённой кожи или
болезненных мышц по сравнению с клинически
«немыми» участками.

Как устанавливается диагноз

Узелковый периартериит относится к болезням, для которых нет специфических признаков – нет симптома, который встречался бы только при этой болезни. Поэтому диагноз устанавливается по сочетанию симптомов.

Выработаны 10 международных критериев диагностики. Диагноз считается достоверным, если обнаруживаются хотя бы 3 из 10 критериев.

10 критериев диагностикиОписание
1. Похудение более 4 кг за месяцСамопроизвольное, без изменения режима питания
2. Сетчатое ливедоЭто патологическое состояние кожи, при котором у нее неравномерная синюшная окраска за счет сетчатого или древовидного рисунка просвечивающих кровеносных сосудов, находящихся в состоянии пассивной гиперемии (переполнения кровью)
3. Болезненность в яичкахВне травмы или инфекции
4. МиалгияСлабость и болезненность в мышцах нижних конечностей. Исключается плечевой пояс и поясничная область
5. Мононеврит или полиневропатияПоражение одного или нескольких периферических нервов
6. Повышение артериального давленияДиастолическое (сосудистое, нижнее) давление выше 90 мм рт ст
7. Повышение в крови уровня мочевины или креатининаМочевина больше 14,4 ммоль/л, креатинина больше 133 ммоль/л. При этом не должно быть обезвоживания или обструкции (закупорки) мочевых путей
8. Гепатит ВОбнаружение в сыворотке крови антигена гепатита В или антител к нему
9. Изменения при ангиографическом исследованииПри исследовании сосудов с контрастом обнаруживаются аневризмы или закупорки мелких артерий, подходящих к внутренним органам. При этом не должно быть обнаружено атеросклероза, соединительнотканных дисплазий или других невоспалительных изменений
10. Исследование биоптатаВ образце ткани, полученной при биопсии, обнаруживается ее пропитывание гранулоцитами и мононуклеарами или разными формами лейкоцитов

Критерии диагностики узелкового периартериита: А, В — сетчатое ливедо; С – характерные изменения в биоптате (образце ткани, полученном при биопсии)

Узелковый периартериит

Узелковый периартериит (системный некротизирующий васкулит, болезнь Куссмауля-Мейера) – заболевание, характеризующееся васкулитом (сосудистым воспалением) с образованием множественных аневризм – очагов истончений и выпячиваний сосудистой стенки.

Данные воспалительные и деструктивные изменения формируются в артериях мелкого и среднего калибра. Это влечет за собой вторичное поражение различных органов и систем.

Эпидемиология

Точная частота не известна. Узелковый периартериит – достаточно редкое заболевание. Развивается в любом возрасте. Однако подавляющее большинство случаев заболевания приходится на мужчин 30-50 лет.

Этиология и патогенез

Конкретные причины заболевания не установлены. Предполагают, что к узелковому периартерииту могут предрасполагать некоторые виды гепатита, в частности – гепатиты В и С.

У многих пациентов в ходе иммунодиагностики подтверждено наличие вирусных гепатитов В и С, а также выявлен австралийский антиген или HВsAg – поверхностный антиген гепатита В. Однако четкая связь между гепатитами и узелковым периартериитом не установлена.

Среди других возможных причин – некоторые виды бактериальных и вирусных инфекций, различные интоксикации и аллергические реакции, прием лекарств, вакцинация, переохлаждение и инсоляция.

Под действием этих негативных факторов и усиленной реакции иммунитета (гиперергии) образуются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), которые фиксируются на внутренней стенке сосудов (эндотелии), и повреждают ее. В дальнейшем воспалительно-некротический процесс распространяется на всю толщу сосудистой стенки, которая пропитывается лейкоцитами, плазматическими клетками.

Некротические изменения сопровождаются разрастанием фиброзной соединительной ткани в очагах поражения. Фиброз, в свою очередь, приводит к образованию аневризм. Аневризмы формируются в основном в местах ветвления артерий. Структурные изменения сосудистой стенки приводят к образованию внутрисосудистых тромбов.

Из-за тромбоза полностью или частично прекращается кровообращение по сосуду, что влечет за собой недостаточное снабжение кровью и кислородом органов и тканей (ишемия), или даже их омертвение (инфаркт, некроз).

Диагностика и лечение

Специфической диагностики узелкового периартериита нет. Заподозрить диагноз позволяет совокупность клинических проявлений в сочетании с лабораторными исследованиями крови, данными УЗИ сердца и органов брюшной полости, рентгенографии легких. Окончательный диагноз ставится после гистологического исследования образцов тканей с пораженными артериями, взятыми в ходе биопсии.

Основная группа препаратов при лечении узелкового периартериита – кортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон), которые оказывают противовоспалительное действие и влияют на активность аутоиммунных процессов. При тяжелом течении и выраженной клинической картине применяют цитостатики (Циколосфан, Азатиоприн), которые замедляют деление и рост клеток, и тем самым снижают патологическую иммунную активность.

Параллельно назначают средства, улучшающие работу внутренних органов, пораженных при дерматомиозите. Артериальный тромбоз – показание к назначению антикоагулянтов (Гепарин, Клексан) и дезагрегантов (Курантил, Трентал, Дипиридамол).

Эти средства угнетают свертывание крови и улучшают циркуляцию крови по сосудам. Однако данные средства противопоказаны при желудочно-кишечных кровотечениях. Аппендицит, мезентериальный тромбоз, перфорация кишечника требуют экстренного хирургического вмешательства.

Лечение

Лечение узелкового периартериита зависит как от этиологии (если таковая известна), так и от тяжести заболевания. В случаях узелкового периартериита, ассоциированного с гепатитом В, назначают корот­кий курс преднизона (1 мг/кг/сутки) для подавления воспаления Одновременно с глюкокортикоидами начинают 6-недельный курс обмена плазмы (приблизительно три замены в неделю). Дозу преднизона быстро снижают (в течение 1 недели), после чего назначают противовирусное лечение (ламивудин 100 мг/сут).

При идиопатическом узелковом периартериите основу лечения составляют глюкокортикоиды, начи­ная с преднизона 1 мг/кг/сутки. Внутривенное введение глюкокортикоидов применяют при затруднении приема внутрь лекарственных средств из-за пораже­ния ЖКТ. 3 тяжелых случаях назначают пульс-терапию (например, 1 г метилпреднизолона однократно внутривенно 3 дня подряд).

В более легких случаях достаточно назначения только глюкокортикоидов (при­близительно половина больных не нуждаются в дополнительном лечении).

При быстром прогрессировании или развитии осложнений, угрожающих жизни больного или функционированию определенных органов, в дополнение к глюкокортикоидам назначают циклофосфамид. Его также назначают при оценке 1 и выше по 5-балльной шкале. Кроме того, назначение циклофосфамида показа­но при тяжелой периферической невропатии или множественном мононеврите. Хотя многие врачи все еще отдают предпочтение ежедневному приему внутрь циклофосфамида, а не ежемесячной внутривенной пульс-терапии, сравнительный метаанализ двух режимов при АНЦА-ассоцированном васкулите выявил незначительные различия. Лечение необходимо назначать индиви­дуально.

В большинстве случаев после достижения ремиссии на фоне приема цикло­фосфамида 6-12 месяцев узелковый периартериит не рецидивирует. Сейчас есть тенденция к более коротким курсам циклофосфамида (ближе к 6, чем к 12 мес). После 6 месяцев приема циклофосфамида пациенты с ремиссией (а их, как правило, большинство) должны перейти на прием другого иммуносупрессивного средства для поддержания ремиссии. Как и при АНЦА-ассоциированных васкулитах, при узелковом периартериите также часто назначают азатиоприн и метотрексат. После курса лечения про­должительностью около 18 месяцев препарат, поддерживающий ремиссию, часто отменяют, и частота рецидивов остается низкой. Пациенты подлежат дальнейше­му наблюдению.

Потенциальная смертность при узелковом периартериите часто обусловлена неадекватным (или чересчур интенсивным) лечением. И наоборот, неблагоприятные исходы быва­ют результатом недостаточного лечения, например, когда не назначен цикло­фосфамид при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов. Важный аспект лечения — максимальное исключение известных побочных эффектов при­меняемых препаратов. Это подразумевает назначение кальция и витамина D больным, получающим глюкокортикоиды, использование бисфосфонатов и мониторинг плотности костей при наличии высо­кого риска. Пациентам принимающим циклофосфамид, необходим монито­ринг на цитопению и гематурию, а также им следует назначать ко-тримоксазол для профилактики пневмонии, вызываемой Pneumocystis jiroveci (ранее — Pneumocystis carinii). Больным, получающим вну­тривенную пульс-терапию циклофосфамидом, дополнительно назначают натрий-2-сульфанилэтансульфонат для профилактики геморрагического цистита. Женщинам пременопаузального возраста, получающим циклофос­фамид, показан лейпролид для подавления гонадотропин-рилизинг гормона и профилактики преждевременной яичниковой недостаточности; муж­чины могут воспользоваться услугами банка спермы. Наконец, учитывая, что препарат тератогенен, не рекомендуют беременеть и рожать во время лечения циклофосфамидом.

Логотип сайта MEDIC-HELP.RU

Увы, комментариев пока нет. Станьте первым!

Добавить комментарий

Данные не разглашаются

Adblock
detector