Пересадка роговицы глаза

Возможные осложнения

Существует риск развития кровотечения и гематомы.

О возможных негативных последствиях кератопластики пациента предупреждают заранее. Во время проведения и после операции могут возникнуть осложнения. Самым опасным случаем считается отторжение пересаженной роговицы, при этом необходима дополнительная процедура. Пересадка безрезультатна, и если вовремя не провести микрохирургическую операцию, зрение может еще более ухудшиться. Отторжение может произойти на любом сроке реабилитации, при этом возникают болезненные ощущения, зуд и светобоязнь, дискомфорт. В качестве негативных последствий кератопластики возникают и другие состояния:

• воспалительный процесс на фоне инфицирования;
• кровотечение;
• скачки ВГД;
• отек макулы;
• астигматизм.

Кератопластика с донорской тканью

Забор роговичной ткани должен производиться в течение суток с момента гибели донора. Роговицы новорожденных и младенцев не используют: они слишком податливы, что повышает риск развития высокого астигматизма. Доноры старше 70 лет также не подходят, так как в таком возрасте роговица имеет низкую плотность эндотелиальных клеток.

Перед операцией донорскую ткань обследуют при помощи щелевой лампы. Более достоверным методом исследования трансплантата является зеркальная микроскопия.

В каких случаях роговица непригодна для пересадки:

• если причины смерти донора неясны;
• если у донора имелись инфекционные болезни центральной нервной системы (системный склерозирующий панэнцефалит, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, мультифокальная лейкоэнцефалопатия и прочее);
• если у донора имелись некоторые системные инфекции (сифилис, СПИД, септицемия, гепатит);
• если у донора выявили лейкемию, диссеминированную лимфому;
• если донор страдал от болезней глаз (воспалительный процесс, образования злокачественной природы, операции в анамнезе).

Возможно использование заготовленного трансплантата или забор непосредственно из донорского глаза. Размер трансплантата врач определяет заранее. Определить точные параметры можно в свете щелевой лампы. Если диаметр лоскута достигает 8,5 мм, повышается риск развития синехии, гипертензии глаза, васкуляризации. Лучшим считается размер в 7,5 мм. Меньшие лоскуты зачастую осложняются астигматизмом.

Размер донорского лоскута должен превышать пораженный участок на 0,25 мм. Это позволит обеспечить герметичность, а также ослабить уплощение роговицы после операции. Также это дает возможность предотвратить развитие глаукомы.

Консервативная терапия

При небольшом истончении ламелей рекомендована консервативная методика (ношение специальных линз для коррекции зрения). Они по бокам мягкие, а в центре жесткие. Это предотвращает выпячивание роговицы, ее растягивание, истончение и разрыв.

Проведение инстилляций капель, которые устраняют дискомфорт глаз, активизируют регенерационную способность роговицы. Это Тауфон, Флоксал, Офтан Катахром. Применяют гормональные препараты, например Максидекс, витаминные комплексы, иммуностимуляторы, противовоспалительные средства (Наклоф), Эмоксипин в уколах. Дополнительно назначают магнитотерапию, фонофорез, очки Сидоренко.

Операции

Лазерная коррекция зрения при тонкой роговице не всегда показана. Этот вид операции основан на истончении роговичного слоя таким образом, чтобы световые лучи фокусировались точно на сетчатке. И чем выше степень близорукости, астигматизма, дальнозоркости, тем толще ламель нужно будет удалить. Поэтому толщина роговичного слоя является главным показателем, который оценивают перед коррекцией зрения.

ФРК (фоторефракционная кератэктомия)

Довольно старая операция по коррекции зрения, которую практикуют уже более 30 лет. Суть заключается в удалении роговичного эпителия и дальнейшем испарении лазерным лучом необходимого количества ламелей.

LASIK

Заживление после коррекции зрения происходит быстрей, но толщина стромы уменьшается и толстую линзу в ней уже нельзя вырезать. Это становится основной причиной, по которой традиционный LASIK не делают при тонком роговичном слое.

Фемтоласик

Процедура основана на срезании лазерным лучом лоскута верхних ламелей и частичном испарении нижних. Эффективность фемтоласика при тонкой роговице зависит от того, какая толщина останется после проведения коррекции. Фемтоласик при тонкой роговице проводится бесконтактно с помощью фемтосекундного лазерного луча. Верхний лоскут приживляется бесшовным методом.

При ЛАСИК операциях снимают лоскут толщиной 130 мкм минимум, при воздействии фемтосекундного лазера – этот показатель составляет 100 мкм. На коррекцию одной диоптрии в среднем требуется 10-15 мкм тканей роговицы.

Фемтоласик при тонкой роговице офтальмологи рекомендуют чаще, чем просто ЛАСИК, поскольку на ламели не оказывается механическое воздействие, процедура проводится бесконтактно с помощью инфракрасного излучения. Лазер посылает импульсы в ламели, в результате чего формируются микроскопические пузырьки. Они постепенно сливаются друг с другом, образуя плоскость расслоения. Затем врач отводит сформированный клапан и выполняет лазерную коррекцию зрения.

С помощью операции формируется идеальная поверхность расслоения соединительной ткани без механического воздействия.

Фемтоласик при тонкой роговице позволяет добиться исправления зрения практически во всех случаях. Исключением является лишь крайняя степень близорукости.

Лазерная операция

С помощью лазера лоскут вырезается сразу в толще роговичной оболочки и через микроскопический прокол извлекается. Технология SMILE – оптимальная операция при тонкой роговице глаза. С ее помощью можно скорректировать зрение до – 13,5 диоптрий, тогда как операция Ласик позволяет исправить лишь -6 диоптрий.

Роговичный слой может стать тонким по разным причинам. Этот процесс является противопоказанием для проведения некоторых офтальмологических операций. Только врач после проведения тщательной диагностики может посоветовать что делать в такой ситуации и выбрать оптимальный способ лечения.

С помощью технологий SMILE, фемтоласик при тонкой роговице можно исправить зрение с сохранением ее функций.

Техника кератопластики

В Москве микрохирургическая операция проходит в режиме госпитализации одного дня. Пациент располагается на операционном столе, на глаза устанавливается специальный векорасширитель, чтобы исключить непроизвольное моргание. В зависимости от объема предполагаемых работ, возрастных и индивидуальных особенностей человека, врач-офтальмолог назначает общий наркоз или решает, что достаточно местного обезболивания. Вне зависимости от выбранного метода, в ходе манипуляций пациент не чувствует боли.

В процессе вмешательства используется микрохирургический инструмент и операционный микроскоп. Хирург определяет диаметр поврежденных лоскутов роговицы и отделяет фрагменты с помощью хирургического трепана и других инструментов. На подготовленное место укладываются здоровые донорские ткани. Тонкими шовным материалом лоскуты подшиваются к роговице пациента.

Заканчивается кератопластика ревизией прижитого трансплантата. Хирург-офтальмолог оценивает равномерность расположения фрагмента, ровность роговичной поверхности и пр. При необходимости выполняются манипуляции по выравниванию формы роговицы. Для предотвращения воспалительных процессов под конъюнктиву глаза вводят глюкокортикостероиды. Для защиты от повреждения на оперированный глаз накладывается повязка или устанавливается защитная линза.

Пересадка роговицы в Израиле трансплантация

До недавнего времени почти все операции пересадки роговицы за рубежом делали на полную толщину роговицы. Новые достижения израильской офтальмологии, несмотря на широкое применение полной трансплантации роговицы, часто предлагают инновационные варианты кератопластики.

Подбор донорской роговицы для кератопластики осуществляется индивидуально для каждого пациента, время ожидания занимает от 2 до 4 недель в зависимости от возраста реципиента.

Сквозная кератопластика PК

Сквозная пересадка роговицы в Израиле проводится под местным или общим наркозом. Центральная круглая часть поврежденной роговицы хирургическим путем удаляется и заменяется чистой и здоровой роговицей донора.

Новая роговица удерживается на месте крошечными стяжками, которые напоминают узор звезды по краям. Пациент после операции швы почти не видит. Примерно за год они постепенно рассасываются. Сквозная кератопластика за рубежом может занять от одного до двух часов.

Лазерная хирургия глаза

Патологии, которые влияют на эпителий, верхний слой роговицы, как правило, обрабатывают с помощью лазерной хирургии глаза. Есть несколько процедур лазерной хирургии глаза, при которых используется определенный тип лазера для изменения формы роговицы. Эта процедура используется для лечения близорукости (миопия), дальнозоркости (гиперметропия) и астигматизма.

Ламеллярная кератопластика ALK

Если есть необходимость трансплантации средней части роговицы (строма), то применяется автоматизированная ламеллярная кератопластика ALK. Эта процедура включает в себя замену только пораженную части внешнего слоя роговицы на донорскую ткань, что обеспечивает быстрое восстановление так, как это не влечет за собой проникновение в более глубокие слои роговицы.

Глубокая передняя ламеллярная кератопластика DALK

Ламеллярная транплантация роговицы в Израиле используется в тех случаях, когда эндотелий роговицы является здоровым, но толстая средняя секция (строма) является ненормальной. Наиболее распространенной причиной этого является кератоконус.

Некоторые инфекции и наследственные заболевания роговицы также могут привести к тому, что роговица мутнеет, а эндотелий остается здоровым. Глубокая передняя ламеллярная кератопластика позволяет удалить больные стромы и сохранить здоровый эндотелий роговицы. Во время операции на глазах, передняя часть больной роговицы удаляется и заменяется новой роговицей донора, который фиксируется с мелкими стяжками.

Донорская роговица сидит на эндотелии собственной роговицы пациента. Пациентам после такой процедуры требуется немного больше времени, чтобы восстановиться. Тем не менее, результаты последних достижений израильской офтальмологии показывают значительное преимущество данной технологии, поскольку внутренний слой роговицы, эндотелий по-прежнему на месте и риск отторжения ниже, а долгосрочная перспектива трансплантации роговицы за рубежом лучше.

Эндотелиальная кератопластика DSAEK, DMEK

Эндотелиальная трансплантация роговицы в Израиле используется для пациентов, у которых роговица стала мутной и возникла эндотелиальная недостаточность. Эндотелиальная кератопластика удаляет и заменяет внутренний слой клеток роговицы. Большая часть роговицы пациента остается неизменной, а временный воздушный пузырь держит донорские ткани на месте. Это обычно выполняется под общей анестезией.

Местная анестезия иногда используется, если этого требует состяние здоровья пациента. Из-за того что происходит обмен внутренних слоев клеток роговицы, это мало влияет или не влияет на ее внешний облик. Это означает, что зрение возвращается быстрее и лучше, чем при обычной пересадке роговицы.

Стоимость пересадки роговицы в Израиле

Точный способ трансплантации роговицы за рубежом выбирается хирургом офтальмологом в зависимости от результатов диагностики. Цены на кератопластику в Израиле определяются индивидуально для каждого пациента и зависят от выбранного метода пересадки донорской роговицы глаза. Примерная стоимость кератопластики может составить около $17,000 — 21,000.

Пересадка эндотелия

Новый, современный вид кератопластики, который применяют для восстановления прозрачности роговицы при эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы. Задняя поверхность роговицы человека выстлана монослоем клеток, которые называют эндотелием. Эти клетки выполняют барьерную функцию: препятствуют проникновению внутриглазной жидкости в толщу роговицы. Их особенностью является невозможность восстановления. Другими словами, если часть клеток в результате воспаления или травмы гибнет, то оставшиеся клетки не в состоянии полноценно осуществлять трофику роговицы, последняя отекает, теряет прозрачность. У больных существенно снижается острота зрения, развивается выраженный болевой синдром. Это тяжелое заболевания развивается у больных вследствие перенесенных тяжелых глазных операций или глазных воспалительных заболеваний (увеита, иридоциклита, кератита различной этиологии). Часто заболевание сопровождается повышенным внутриглазным давлением. Эндотелиальная дистрофия роговицы наиболее распространена у пожилых людей в связи со значительной физиологической потерей эндотелиальных клеток. Через утолщенную отечную роговицу не могут правильно проходить внутрь глаза лучи света, чтобы формировать изображение на сетчатке, что приводит к сильному снижению зрения. В тяжелых случаях происходит формирование булл (пузырьков на передней поверхности роговицы). Разрыв буллы вызывает сильнейший дискомфорт и болевой синдром.

На видео — Комбинированная операция: факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ + эндотелиальная пересадка роговицы

Задняя кератопластика предполагает замену только эндотелиального пласта измененной роговицы больного. При этом толщина донорского трансплантата составляет 110-140 мкм. Необходимо отметить, что такой вид хирургического вмешательства проводят в нескольких клиниках России.

Вылечить консервативным путем заболевание невозможно. При дистрофии роговицы единственный способ восставить зрение и избавиться от болевых ощущений — проведение операции по пересадке роговицы (кератопластики).

Глаз с развившейся эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы. Видна отечная, тусклая роговица. Острота зрения до операции 0.07–0.09.

Больному выполнена сквозная субтотальная кератопластика. Трансплантат прозрачный, виден обвивной непрерывный шов. Острота зрения с коррекцией 0.8.

Отдельно следует остановиться на описании донорского материала для проведения кератопластики. В нашей клинике мы применяем консервированную донорскую ткань. Ее особенностью является полная стерильность, апирогенность, сниженная иммунная активность. Подобный материал широко применяется для проведения кератопластик практически во всех ведущих клиниках мира.

Читать также:

• Кератопластика
• Кератопротезирование
• Диагностика зрения

Восстановление

Длительность реабилитации зависит от разновидности проведенной операции. Глаза после кератопластики очень чувствительны, поэтому налаживают повязку, позже ее меняют на очки, которые нужно носить до полного заживления. На протяжении этого времени пациент регулярно осматривается офтальмологом. В среднем реабилитация длится около года, сквозная пересадка предусматривает более длительный период, нежели послойная.

Для улучшения состояния пациенту назначают местные антибактериальные средства на протяжении первых недель, они снимают риск инфицирования. Глюкокортикоиды в виде капель назначаются 12—18 месяцев, их действие направлено на снятие воспаления и регенерацию

Важно сократить физические нагрузки, которые повышают АД и соответственно внутриглазное давление. Такой процесс способен спровоцировать отторжение пересаженной ткани

Особенности роговицы

Роговица – прозрачная наружная оболочка глаза. По форме роговичный слой напоминает стекло в часах. По функциональности роговица выступает основой оптической системы глаза.

Роговица является выпукло-вогнутой прозрачной линзой, которая составляет 1/5 от наружной оболочки глазного яблока. Благодаря ее прозрачности свет может проникать вглубь глаза к сетчатке. Границу перехода роговицы в склеру называют лимбом.

Признаки роговицы:

• сферичность;
• чувствительность;
• прозрачность;
• зеркальность;
• отсутствие сосудов.

В центре толщина роговицы достигает 500 мкм, по краям до 750 мкм. В норме радиус кривизны составляет 7,7 мм, преломляющая сила роговицы – 41 диоптрия при 11 мм горизонтального диаметра.

Слоя роговицы:

1. Передний эпителий включает 5-6 слоев быстро регенерирующих клеток, которые поддерживают форму роговицы и обеспечивают оптическую функцию. Этот слой защищает роговицу и глаз от воздействия внешней среды. Через передний эпителий осуществляется газо- и теплообмен.
2. Боуменова мембрана расположена под эпителием. Этот слой плотный, он предназначен для поддержания формы роговицы. Боуменова мембрана обеспечивает противодействие механическому воздействию.
3. Строма является самым толстым слоем. Она включает пластины коллагеновых волокон и другие клетки (лейкоциты, фиброциты, кератоциты).
4. Десцеметова оболочка состоит из фибрилл, подобных коллагену. Слой борется с инфекциями и термическими воздействиями.
5. Задний эпителий является внутренним слоем, включает шестигранные клетки. Через задний эпителий осуществляется питание роговицы из внутриглазной жидкости. При деформации этого слоя развивается отечность роговичной оболочки.

Примечательно, что роговица лишена кровеносных сосудов, все питательные вещества она получает из внутриглазной и слезной жидкости. Обменные процессы также осуществляются через сосуды вокруг роговицы. Именно отсутствие кровеносных сосудов дает возможность успешно проводить трансплантацию роговицы (кератопластика).

Функции роговицы:

• защитная и опорная, благодаря ее прочности, чувствительности и быстрой регенерации;
• светопроведение и светопреломление, благодаря прозрачности и сферичности.

Существуют три основных вида проведения кератопластики

1. Сквозная пересадка роговицы
2. Послойная пересадка роговицы
3. Пресадка эндотелия 

Сквоз­ная пе­ресад­ка ро­гови­цы – тра­дици­он­ный, и во мно­гих слу­ча­ях, единс­твен­но воз­можный спо­соб. В хо­де опе­рации про­ис­хо­дит за­мена всех сло­ёв ро­гови­цы, от эпи­телия до эн­до­телия (см.ана­томия ро­гови­цы в раз­де­ле ке­рато­конус) на до­нор­скую ро­гови­цу.

Ход Операции Кератопластика:

1. Из гла­за до­нора (труп­ный глаз) с по­мощью спе­ци­аль­но­го инс­тру­мен­та вык­ра­ива­ет­ся ро­гович­ный диск на всю тол­щи­ну ди­амет­ром от 7 до 8.5 мм. В то­же вре­мя на гла­зу па­ци­ен­та (ре­ципи­ен­та), ис­поль­зуя су­пер­точные тре­паны, вык­ра­ива­ет­ся ро­гович­ный диск из «боль­ной» ро­гови­цы ди­амет­ром 7 мм.

2. Диск из ро­гови­цы до­нора ус­та­нав­ли­ва­ет­ся на мес­то, из ко­торо­го вы­резан диск ро­гови­цы ре­ципи­ен­та, и тща­тель­но под­ши­ва­ет­ся к ос­тавшей­ся час­ти «пе­рефе­рии» ро­гови­цы спе­ци­аль­ны­ми шва­ми тол­щи­ной 10 мкм. При про­веде­нии пос­лой­ной пе­ресад­ки ро­гови­цы про­ис­хо­дит за­мена толь­ко вер­хних сло­ёв ро­гови­цы на до­нор­скую, при этом ком­плекс «Дес­це­мето­ва мем­бра­на-Эн­до­телий» ос­та­ет­ся в гла­зу ре­ципи­ен­та без за­мены.

Для из­бе­жания пе­реда­чи ин­фекци­ион­ных за­боле­вани, ВИЧ-ин­фекции и т.д. от до­нора к ре­ципи­ен­ту, а так­же для сни­жения рис­ка от­торже­ния но­вой ро­гови­цы, весь до­нор­ский ма­тери­ал, ис­поль­зу­емый при ке­ратоп­ласти­ке тща­тель­но под­верга­ет­ся спе­ци­аль­но­му ана­лизу, кон­серви­ру­ет­ся в бан­ках до­нор­ской ро­гови­цы, от­ку­да уже по­пада­ет не­пос­ред­сте­вен­но на опе­раци­он­ный стол в чет­ко наз­на­чен­ное вре­мя. Ре­зуль­тат опе­рации во мно­гом за­висит от ка­чес­тва до­нор­ско­го ма­тери­ала, его об­ра­бот­ки и ус­ло­вий хра­нения.

Дмит­рий Де­менть­ев про­водит опе­рации пе­ресад­ки ро­гови­цы (пос­лой­ная, сквоз­ная ке­ратоп­ласти­ка, пе­ресад­ка эн­до­телия) в кли­нике «Blue Eye» (г. Ми­лан, Ита­лия), а так­же в Мос­кве в «Меж­ду­народ­ном оф­таль­мо­логи­чес­ком цен­тре» с ис­поль­зо­вани­ем под­го­тов­ленно­го и про­верен­но­го по стан­дар­тным ев­ро­пей­ским нор­мам ма­тери­ала для вос­ста­нов­ле­ния ро­гови­цы. Риск ос­ложнен­ний и ко­неч­ный ре­зуль­тат пос­ле опе­рации во мно­гом за­висит от ка­чес­тва ма­тери­ла, кол­то­рый ис­поль­зу­ет­ся для про­веде­ния ке­ратоп­ласти­ки (би­ома­тери­ал ждя вос­ста­нов­ле­ния ро­гови­цы), обо­рудо­вания и ус­ло­вий в опе­раци­он­ной.

Этапы кератопластики

Кератопластику проводят в амбулаторном режиме. Предварительно нужно выбрать анестезию, которая будет зависеть от состояния здоровья, сопутствующих болезней, возраста пациента и прочего. Врачи используют общий и местный наркоз. Через несколько часов после операции пациента отправляют домой.

Виды операций:

1. Оптическая кератопластика. Целью процедуры является улучшение зрительной функции при буллезной кератопатии, дистрофии, рубцевании, дегенерации или другом поражении роговицы.
2. Пластическая кератопластика. Подразумевает сохранение целостности роговичного слоя или его восстановление. Применяется при серьезных изменениях в структуре роговицы (десцеметоцеле, истончение стромы).
3. Терапевтическая кератопластика. Операция включает замещение инфицированной ткани при неэффективности терапевтического лечения.
4. Косметическая кератопластика. Целью процедуры является улучшение внешнего вида глазного яблока при видимых патологиях роговицы.

Как проводят кератопластику:

1. Фиксация глазного яблока.
2. Определение размеров пораженного участка, который будет удален.
3. Формирование роговичного лоскута по заранее вымеренным параметрам.
4. Удаление пораженных тканей. Врач может вырезать лоскут вручную, автоматически или при помощи вакуумного трепана. Удаление деформированных тканей осуществляется максимально аккуратно. Чтобы защитить хрусталик, перед кератопластикой создают пилокарпиновый миоз, а во время операции вводят вискоэластик. После накладывания швов вискоэластик замещают солевым раствором.
5. Во избежание резкой декомпрессии, которая может привести к выпадению оболочек глаза, делают неполную трепанацию и вскрывают переднюю камеру алмазным ножом.
6. Имплантирование трансплантата, который должен идеально подходить по размерам удаленному лоскуту.
7. Фиксация трансплантата специальным материалом для сшивания. Используется нить тоньше человеческого волоса. Трансплантат фиксируют при помощи нейлона 10/0 на всю толщину роговицы. Сначала врач накладывает четыре узловых шва, после чего добавляют узловые швы, круговой непрерывный шов или комбинируют оба.
8. После фиксации швами на глаз накладывается тугая давящая повязка. В некоторых случаях назначают контактные линзы для дополнительной защиты.

Иногда кератопластику выполняют при помощи фемтосекундного лазера, который обладает высокой скоростью вырезания роговичного лоскута. При соответствии показаний кератопластика может включать реконструкцию переднего отрезка глаза через удаление катаракты, разрушение синехий, пластику радужки, установку или реконструкцию интраокулярных линз (искусственные хрусталики).

Подготовка

Трансплантация роговицы предусматривает предварительный диагностический этап. Подготовка заключается в проведении необходимых исследований, которые определяют необходимость проведения операции и ряд возможных противопоказаний. Диагностику должен осуществлять офтальмохирург. Пациенту необходимо предоставить всю информацию о патологических процессах. Если обнаружены заболевания, которые вызывают риски, назначается терапия для их устранения.

Существует риск отторжения трансплантата.

Важным моментом является подготовка материала для пересадки. Пластика предусматривает удаление поврежденной ткани и помещение на ее место донорской. Ее берут со здорового глаза умершего человека, предварительно, получая согласие родных. В этой процедуре не важны родственные связи между донором и пациентом, процент отторжения зависит от размера пересадочной ткани и индивидуальных особенностей пациента. Перед пересадкой донорскую ткань всегда тщательно проверяют на наличии вирусных и инфекционных следов. Если есть болезнь трансплантата, материал уничтожается.